真相了！原来这种情况下，需要注射狂犬病人用免疫球蛋白！
曾经有过这样一个报道：农村的一位老大爷被狗咬伤头部后，孩子们不在家，让邻居带着老大爷到接种门诊接种疫苗，当问到是否接种狂犬病人用免疫球蛋白（当时按照体重计算大约3000多元人民币）时，老大爷的邻居自作主张说，不用接种。事后，还没有全程接种完狂犬疫苗，老大爷突发狂犬病去世了。老大爷的孩子们不干了，与邻居对簿公堂，说就是几万元的狂犬病人用免疫球蛋白也要给父亲接种，最后弄得两败俱伤。
众所周知，狂犬病是一种可防不可治的烈性传染病，接种狂犬疫苗是预防狂犬病有效的措施之一。在预防接种门诊，接种医生会经常遇到有人咨询问这样的问题：被狗咬伤后，只注射狂犬疫苗可以吗？有必要接种狂犬病人用免疫球蛋白吗？有的人自己做主不打狂犬病人用免疫球蛋白，认为只注射狂犬疫苗就万事大吉了；还有的是被别人的狗咬伤的，打不打存在一些分歧。以上种种，多源于狂犬病人用免疫球蛋白价格昂贵。被狗咬伤、抓伤后，到底打不打，什么情况下需要打，下面我给大家分析一下：
狂犬病的流行病学情况
狂犬病是由病毒引起的动物源性传染病。据估计，全世界狂犬病每年造成 60000多人死亡和超过370 万伤残的损失，是致死人数最多的动物源性传染病。由于狂犬病会导致急性进行性脑炎，一旦出现临床症状，几乎全部死亡。狂犬病主要发生在卫生服务水平低下的农村和城市，并且已经有超过 4000 多年的记录大多数病例发生在非洲和亚洲，约有 40%是小于15岁的儿童。所有的哺乳动物都对狂犬病病毒（RABV）易感。在狂犬病流行地区，99%的人间狂犬病病例是经犬传播的，小部分是通过猫传播，以及野生动物传播（如狐狸、狼、豺狼、蝙蝠等）。
狂犬病的暴露分级和处置规范
按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级
1.接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为I级。
2.裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤为Ⅱ级。
3.单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染为Ⅲ级。
被犬或猫咬伤、抓伤后的伤口处置原则早期伤口处理是预防狂犬病很关键的措施，这一点是需要强调的。伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。
伤口冲洗:用20%的肥皂水(或者其他弱碱性清洁剂)和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。然后用生理盐水(也可用清水代替)将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。
消毒处理:彻底冲洗后用2-3%碘酒(碘伏)或者75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。
暴露后分级处置原则I 级暴露，不需要进行暴露后处理；
II 级暴露，处理伤口后，需要立即接种狂犬疫苗；
III级暴露，处理伤口后，除了立即接种狂犬疫苗外，还要注射狂犬病人用免疫球蛋白。
暴露后狂犬疫苗接种程序有两种
一是五针法：在咬伤0天（第1天，当天）、3天（第4天，以下类推）、7天、14天、28天各注射本疫苗1剂，共5针，儿童用量相同。
二是四针法：即2-1-1免疫程序，一般在咬伤后0天（第1天，当天）在左右上臂三角肌肌内各注射各一剂（共两剂），幼儿可在左右大腿前外侧区各注射一剂（共两剂），7天（第8天，以下类推），21天各注射一剂，全程免疫共四剂，儿童和成人用量相同。两种免疫程序均具有相同的免疫效果。
哪些情况需要注射狂犬病人用免疫球蛋白具备以下任何一种条件的暴露者应优先使用狂犬病人用免疫球蛋白
1、III 级暴露且多处咬伤；
2、伤口深或神经丰富的身体部位被咬伤，如：头部，颈部，手；
3、具有严重免疫缺陷；
4、咬伤动物是狂犬病确认病例或可能病例；
5、被蝙蝠咬伤或抓伤，或者粘膜暴露于蝙蝠。
哪些情况不需要注射狂犬病人用免疫球蛋白在I级暴露和II级暴露情况下不需要接种狂犬病人用免疫球蛋白，只需要接种狂犬疫苗就可以了。
已免疫的任何年龄段的个体，如果有记录证明之前进行过暴露前预防或至少 2 剂次以上的暴露后预防接种，则可不用注射狂犬病人用免疫球蛋白。
狂犬病人用免疫球蛋白属于被动免疫制剂，注射后机体内马上就含有大量的抗体可以中和狂犬病毒，因此最好在24小时之内接种。狂犬病人用免疫球蛋白持续时间很短。
而狂犬疫苗是主动免疫制剂，注射到身体后能刺激人体主动产生抗体，但抗体的产生要经过一段时间，接种狂犬疫苗后产生的抗体维持时间长。两者在预防狂犬病中相辅相成发挥作用。
刚打了狂犬疫苗2个月又被咬了，还需要接种疫苗吗？一般情况下，全程接种狂犬疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。
狂犬病暴露前免疫
暴露前免疫的人群：从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医、动物饲养员、林业从业人员、屠宰场工人等。
暴露前免疫程序：暴露前基础免疫程序为0、7、21（或28）天各接种1剂量狂犬疫苗。持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次。
无数事例证明：接种疫苗是预防传染病最经济、最有效的措施！甚至是预防某些传染病的唯一手段！疾病的代价是惨重的，有的甚至是毁灭性的，疫苗的作用是预防疾病，不要等到得了病，才会想到接种。狂犬病是致死病，一旦发病无药可救，因此，提前预防很关键。在所有的疫苗接种过程中，狂犬疫苗是唯一没有禁忌症的疫苗，并且接种越早越好，没有特定的时间约束。
参考文献：
1、卫生部《狂犬病暴露处置工作规范（2009版）》
2、中国疾控《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》
征
稿
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