抑郁症，是大脑在告诉我们“快逃”
近期，国家卫生健康委办公厅发布了《探索抑郁症防治特色服务工作方案》（以下简称《方案》），以关注全民精神健康，支持和参与抑郁症防治工作的社会氛围。
毫无疑问，提出针对抑郁症的防治政策是非常必要的。
另外，许多研究表明，抑郁症患者的死亡率都高于一般人群（Cuijipers & Smit, 2002; Cuijpers et al., 2014）。较高的死亡率并不仅仅由自杀所导致，还与抑郁症可能引发或加重其他疾病相关。
《方案》中规定了具体的抑郁症防治和治疗率的指标。同时还要求对重点人群加大干预力度，包括青少年、孕产妇、老年人、高压职业人群。
高中和高校被要求将抑郁症纳入学生健康体检内容，建立学生心理健康档案，评估学生心理健康状况；孕产期抑郁筛查也将纳入常规孕检和产后访视流程；并且，社区需为老人开展精神健康筛查。
尽管这些目标和措施看起来非常积极，但细节还未落实，已经有许多人担心这些“好心”的措施反而可能转化为危害。
例如，对学校、单位和个人的抑郁症筛查，是否会影响到升学和工作的机会？如今，连年龄超过35岁或者怀孕都可能直接成为被公司降薪甚至开除的原因，更何况是抑郁症呢？
从目前的宣传来看，这些政策似乎把抑郁症当成骨折一样的问题，好像只要找出患有抑郁症的个人，然后通过针对个人的治疗就可以把问题解决大半了。
可是，结合目前的前沿研究以及欧美国家走过的弯路来看，把抑郁症当成个人疾病，依赖针对个人的药物和心理治疗，是无法达到降低抑郁症发病率和风险的。
1.
抗抑郁药是唯一的解药吗？
目前，对抑郁症最主流的一种认识是把它看成脑内化学物质失衡。北京协和医院心理医学科主任魏镜在央视《开讲啦》的关于抑郁症专题演讲中说道，治疗抑郁症的“心药”是药物加非药物（如心理咨询），但“心药”首先是药物。
在全球抗抑郁药物使用第一名的美国，2011-2014年间，有12.7%的12岁以上的人在过去一个月中曾服用过抗抑郁药物，与1999-2002年相比增加了65% （Pratt et al., 2017）。
由于今年的新冠疫情给人们生活工作带来的各种压力，有报告预测全球抗抑郁药物的市场将从2019年的143亿美金增长到286亿美金。
如此的增长速度足以说明人们对抗抑郁药的信任和依赖，但是，抗抑郁药真的是抑郁症的解药吗？
过去20多年，有大量的研究表明，抗抑郁药物只对非常严重的抑郁症患者显示出了一定效果，而对其他的患者来说，这些药的作用并无异于安慰剂（e.g. Fountoulakis et al., 2011; Fournier et al., 2010; Kirsch, 2008）。
也就是说，对许多患者来说，吃的是药还是糖片都无所谓，只要让他们认为自己吃药了，症状就会有所改善。
虽然也有研究表明，抗抑郁药物的效果在短期内都是比安慰剂更有效的（Cipriani et al., 2018），但综合各种证据来看，抗抑郁药对抑郁症的治疗也许有一定的效果，只不过这效果却不一定是因为它治疗了大脑的化学失衡。
无论出于什么机制，对许多患者来说，药物确实可以在患者情绪最黑暗、最无助的时候，成为拉住他们不滑向无尽的深渊的一只手，但同时，抗抑郁症药物却远远达不到治愈抑郁症的效果（DeRubeis et al., 2008）。
于是，我们需要思考和警惕的是，为什么一方面学界对抗抑郁药物有效性和必要性的质疑越来越多，但另一方面，抗抑郁药物的使用却在飞速增长？
其实市场早已预测中国很快会成为取代美国的最大抗抑郁药市场。只是，这并不一定代表我们有更多的人得抑郁症，而是在心理学专业从业人员和社会资源极度短缺的情况下，要达到“治疗率”的指标，除了依赖开药，似乎没有更多方法。
2.
用一头牛抗抑郁
把抑郁症看成是大脑的化学失衡，并且认为只要治疗功能障碍的大脑就可以治愈抑郁症的治疗模式，虽然在欧美相当主流，但效果却相当不尽如人意。
Johann Hari是一名成功的科普作家，同时也是长期的抑郁症患者。
作为一名出生于英国中产家庭的白人，即使工作和生活看起来都不错，但他从青少年时期起就备受抑郁症折磨，十几年来都一直服用抗抑郁药。然而他发现，药物并不能让他免于负面情绪的挣扎。
为了了解到底是哪里出了问题，他开始与全世界的各种顶尖精神病学和心理学家对话，并把他自己作为患者和经历和了解到的最前沿的科学证据写成了一本书——《Lost Connections: Uncovering the Real Causes of Depression – and the Unexpected Solutions（丢失的联系：揭开抑郁症的真正成因，以及意外的治疗法）》。
Johann Hari在书中分享了许多个改变他对抑郁症认识的故事，其中一个来自于关于柬埔寨农夫和牛的故事：
一名种植大米的农夫，在田间工作的时候被美军遗留的炸药炸飞了一条腿。虽然他装上了假肢，也可以自由活动了，但回家之后他就表现出了典型的抑郁症状——长期以泪洗面，感到绝望，不仅无法种田，甚至无法正常起床生活。
在并不知道什么是抑郁症和抑郁药的情况下，当地人去看了农夫的生活环境之后，送给了他一头牛，并且很神奇地，这头牛在几个月让农夫所有的抑郁的症状都消失了。
这看似神奇，背后的道理却很浅显。牛之所以可以治好农夫的抑郁症，是因为它真正解决了农夫每天以泪洗面的原因——受于身体的限制和这片田给他带来的心理创伤和恐惧，继续下地种田对他来说都太痛苦了。
而村子送他一头牛，让他可以靠制作奶制品生活，通过新的生活方式重新看见自己的能力和价值。
这个看起来并不能算作是“科学证据”的故事，却体现了现在许多科学研究对抑郁症的认知盲点。
农夫的抑郁并不是他的大脑出了问题，也不光是因为他失去了一条腿，更不是因为他懒惰或者心态不够积极，而是在发生了这一切之后，他生活的环境无法再满足他的身心需求，那么他很难不感到无助、痛苦和绝望。
正如Johann Hari在书中写到的，抑郁症确实与大脑功能障碍相关，但大脑的障碍是“果”，而不是“因”——生活在无法满足我们身心基本需求的环境中，才是抑郁症的根本原因。
3.
抑郁症是信号
尽管人们总是把大脑的改变称为具有消极意味的“病变”，但越来越多的学者指出，大脑时时刻刻都在根据我们的生命经验而改变，而这些改变恰恰是一种对个体经历的正常、自然的适应，而非“病变”。
就好比人吃坏了东西会拉肚子一样，虽然看起来是生病了，但实际上这是对吃坏东西的正常反应。它一方面排除有害的物质，一方面也是身体发出的重要警惕信号，让我们远离那些变质、有毒的食物。
正如那位农夫的经历，如果他继续去那个差点杀死他的土地上做着自己无法再胜任的种植工作，那才是真正危险的事情。
所以，抑郁症并不是大脑本身病了，而是大脑在发出信号告诉我们生活环境出问题了。
就连基因研究也同样指向环境对于抑郁症的重要性：虽然有科学家发现有5-HTT基因与抑郁症相关，但并不是每个有这个基因的人都会患上抑郁症（Capsi et al., 2003）。因为基因所携带的信息会根据生活环境的不同而出现不同的表达，从而塑造不同的体型、人格和大脑。
这个环境，可以粗略地分为我们每个人工作生活中不同的 “小环境”，以及一代代人共同经历的社会“大环境”。
我们最常听见的是作为“小环境”的日常生活中的重大变故或创伤会诱发抑郁症。特别是童年的经历过性虐待、肢体虐待、被忽略、目睹家暴等的个人，在成年会比其他人有高出3倍的可能患上长期抑郁症（Wiersma et al., 2009）。
从大脑发育的角度来说，创伤对孩子大脑的影响会比对成年人大脑更大，因为年纪越小，大脑的发育变化的速度就越快，就越容易被周围环境影响。
从心理发育的角度来说，孩子越小则越需要依赖周围的人来调节自己的情绪。
然而，大部分的儿童虐待施暴者都是家长或者与孩子非常亲近的成年人，那么孩子的恐惧、痛苦、无助的情绪就很难得到安抚和缓解，从而影响他们性格发展和情绪调节能力。
上周在武汉又发生了令人痛心的初中生跳楼事件。虽然我们并不知道跳楼的男孩是否患有抑郁症，但抑郁症和自杀行为在青少年中确实越来越常见。
有些人认为孩子心理太脆弱，太冲动。但想象一下，他的家人可以在学校公开打骂他，那么他在家庭这样的封闭环境中又会怎样被对待？
表面上看，孩子是因为一件小事被家长打了之后决定去死，但也许他的纵身一跃只是想要逃离那个让他窒息的环境而已。
但凡存在另一个可以让他畅快呼吸的环境，相信他一定会不遗余力地奔向那个地方，而不是通过转身跳下那栋楼来逃离。
就像气温太高了，机器会自动关机一样，当生活的环境太过窒息却无处逃避的时候，我们的大脑和身体会成为最后的屏障，让我们从现实中抽离，保护自己不要再去参与那样的生活。
显然，我们不能忽视抑郁症所指向的社会问题。如果不改变生活环境，只“修理”大脑发出的警告信号，这样的治疗方法恐怕只是治标不治本的消极治疗。
4.
有毒的水里怎么做健康的鱼？
我们明明生活在太平盛世般的大环境里，抑郁症人数却节节攀升，恐怕是这个和平时代最大的讽刺了。
在现代发展神话的鼓吹下，人们已经习惯把先进的物质生活等同于生活的全部追求。
但实际上，科技和金钱只是搭建了个漂亮的壳子。在追赶高效率、多产量的生活循环中，人们越来越容易把忽视心灵需求作为代价，鞭挞着自己全速前进。
其实与祖先们相比，人类真正的生存需求并没有发生根本上的改变。我们需要的并不是20分钟就到的外卖，也不是800亿像素的手机，更不是穿不完的衣服和鞋子，而是如Johann Hari在书中写到的——连结（connection）。
我们需要与自身的连结，让我们可以感受到自己真实的喜怒哀乐的能力，而不是用刺激欲望来麻痹一切我们不喜欢的情绪。
我们需要与他人有情感上的连结，让我们有免于孤独、不怕被抛弃的安全感，让我们在脆弱的时候有可以躲避的港湾。
我们需要与工作和社会的连结，让我们觉得自己的付出是有意义、被尊重的，而不只是一颗在公司可有可无的螺丝，在社会上可割可弃的韭菜。
我们还需要人与大自然的连结，让我们可以感受到作为人类，并不是孤独的万物之灵，而是依赖大自然为生，是地球四季，生命循环的一部分。
但是现在的社会却总以发展之名，不断地忽略，甚至抛弃人类的基本心理需求。最后回过头来质问，你怎么就病了？
我们必须在抑郁症现象中找到环境问题，并改善、整治它。
比如，这次的《方案》中说到要重点关注孕妇的抑郁情况，我们就该发问，为什么生育会令妇女感到如此焦虑？是生产过程太痛苦，产后育儿责任太重，还是存在针对孕妇和母亲的招聘歧视？
《方案》还提到要针对“高危”工作的职工进行筛查和治疗，但是如果一名员工常年身陷996工作制，35岁不进入管理层就面临失业，拼命赚钱甚至连买房的资格和首付都凑不齐，他们又该如何治疗抑郁症？
更重要的是，治好了之后呢？继续努力地为公司奋斗加班，还永远还不完的房贷，积极地丧偶式育儿吗？
无论我们如何努力改变自己，也不可能在污水横流的池塘里做一条没有病的鱼。
如果未来所有的抑郁症防治政策都只针对个人，而忽略我们赖以生存的大环境，那么不久我们都将成为靠药物来伪装快乐的新一代。
参考资料：
2. Cuijpers, P., & Smit, F. (2002). Excess mortality in depression: a meta-analysis of community studies. Journal of affective disorders, 72(3), 227-236.
3. Cuijpers, P., Vogelzangs, N., Twisk, J., Kleiboer, A., Li, J., & Penninx, B. W. (2014). Comprehensive meta-analysis of excess mortality in depression in the general community versus patients with specific illnesses. American journal of psychiatry, 171(4), 453-462.4.世界卫生日 | 聚焦抑郁症，世卫组织：中国有5400万患者 https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_16566925.Pratt, L. A., Brody, D. J., & Gu, Q. (2017). Antidepressant use among persons aged 12 and over: United States, 2011-2014. NCHS data brief, (283), 1.6. https://www.researchandmarkets.com/reports/5017384/antidepressants-global-market-report-2020-30?utm_source=dynamic&utm_medium=GNOM&utm_code=mmlpx9&utm_campaign=1380453+-+Global+Antidepressants+Market+(2020+to+2030)+-+COVID-19+Implications+and+Growth&utm_exec=jamu273gnomd7. Fountoulakis, K. N., & Möller, H. J. (2011). Efficacy of antidepressants: a re-analysis and re-interpretation of the Kirsch data. International Journal of Neuropsychopharmacology, 14(3), 405-412.8. Fournier, J. C., DeRubeis, R. J., Hollon, S. D., Dimidjian, S., Amsterdam, J. D., Shelton, R. C., & Fawcett, J. (2010). Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis. Jama, 303(1), 47-53.9. Kirsch, I., Deacon, B. J., Huedo-Medina, T. B., Scoboria, A., Moore, T. J., & Johnson, B. T. (2008). Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med, 5(2), e45.10. Cipriani, A., Furukawa, T. A., Salanti, G., Chaimani, A., Atkinson, L. Z., Ogawa, Y., ... & Egger, M. (2018). Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Focus, 16(4), 420-429.11. DeRubeis, R. J., Siegle, G. J., & Hollon, S. D. (2008). Cognitive therapy versus medication for depression: treatment outcomes and neural mechanisms. Nature Reviews Neuroscience, 9(10), 788-796.12. Caspi, A., Sugden, K., Moffitt, T. E., Taylor, A., Craig, I. W., Harrington, H., ... & Poulton, R. (2003). Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science, 301(5631), 386-389.13. Wiersma, J. E., Hovens, J. G., van Oppen, P., Giltay, E. J., van Schaik, D. J., Beekman, A. T., & Penninx, B. W. (2009). The importance of childhood trauma and childhood life events for chronicity of depression in adults. Journal of clinical Psychiatry, 70(7), 983.撰文：杨芮
编辑：林蓝
监制：猫爷
题图&配图：《丈夫得了抑郁症》及网络