宋祚民治疗小儿湿疹经验
宋祚民主任医师是国家中医药管理局第一批中医药师承指导老师。20世纪40年代，其拜京都四大名医孔伯华为师。从事中医临床60余载，刻苦研习古典医籍，擅长治疗外感温病、血液病、小儿脑病等疑难杂证。小儿湿疹虽为儿科常见病、多发病，但其缠绵难愈，亦在疑难之列。宋老治疗小儿湿疹多从脾胃入手，疗效卓著，亦积累了丰富的临床经验。笔者跟随宋老学习多年，得其治病经验一二，介绍如下。
1、宋老湿疹论
湿疹是小儿常见的过敏性炎性皮肤病，中医学称之为奶癣，根据其发病部位，将其分为“旋耳疮”、“浸淫疮”、“绣球风”、“四弯风”、“湿臁疮”等。如《医宗金鉴·外科心法》记载：“此证初生如疥，瘙痒无时，蔓延不止，抓津黄水，浸淫成片。”严重者可由新生儿期发病持续数年不愈。
宋老认为，小儿湿疹常因饮食不节，伤及脾胃，脾失健运，致湿热内生，复感风湿热邪，内外合邪充于腠理，浸淫肌肤而发病。部分患儿可由胎毒胎热所致。正如《外科正宗》所云：“儿在胎中，母食五辛、父餐炙煿，遗热于儿，生后头而遍身发为奶癣，流脂成片，睡卧不安，瘙痒不绝。”湿疹其表现虽在皮肤，而病位根源则在中焦脾胃，脾胃功能正常与否，直接关系到本病的症状轻重。由于脾为后天之本，小儿具有脏腑娇嫩形气未充、脾常不足等生理特点，而随着年龄的增长，小儿的脾胃功能会逐渐增强。临床发现部分患儿随着年龄的增长，湿疹发作有渐轻的趋势，这正是小儿脾胃功能增强的缘故。因此，宋老特别强调，脾胃功能的强弱贯穿于小儿湿疹病的始终，在治疗时，切记要健脾养胃，调补中焦。
2、症状分期、分型与辨治
宋老将小儿湿疹分为急性期和慢性期。急性期以皮肤局部出现丘疹、水疤、糜烂、渗出为主要症状，慢性期则以同一部位反复发疹，皮肤粗糙，瘙痒为主要症状。并根据症状体征的不同，将其分为3个类型，急性期以湿热为主，偏于热盛者为脾湿胃热型，偏于湿重者为脾虚湿困型；慢性期则以脾气虚弱，皮肤失于润养为主，故定为脾虚肤燥型。慢性期若出现急性发作仍按急性期相应证型处理。本病虽大致分为3型，但临床之时，常会伴有它脏它腑之证情，应随证加减，又不拘泥于此3型。
2.1脾湿胃热型
皮损多发于头顶、面部、颌下甚则躯干、四肢。皮疹色红，表面糜烂有渗出液，结痴，周围有红晕，伴口干口渴，大便干，小便黄。舌红苔薄黄，脉滑。治则：清胃热，利脾湿。方药：
滑石12g，生石膏30g，黄芩l0g，苍术l0g，丹皮l0g，生薏苡仁15 g，茯苓l0g，泽泻l0g，车前子l 0g，生甘草6g。
渗出液多者加黄柏、冬瓜仁、苦参祛湿清热，还可以用滑石、甘草、煅石膏研细末外敷；热盛口渴者，加知母、大花粉清热滋阴生津；痒甚者加地肤子、白鲜皮、防风祛风止痒；便秘者加元明粉清热泻火。
例1：患儿，男，5岁，2003年5月8日初诊。患儿面颊、颈部、双肘窝潮红丘疹水疤，瘙痒二周。皮损表而潮湿，水疤抓破后流水，部分皮损已结痴，因痒甚夜间睡眠不安。平素饮食量多，口干口渴，喜冷饮，大便干，小便黄。查体：患儿身体较壮，发育良好，头顶、面部、颈部、双肘窝可见数片红斑、丘疹及水疤，表面轻度糜烂有渗出，部分皮损处结痴，舌质红，苔白厚腻，脉滑。中医辨证：脾湿胃热；治宜清胃热，利脾湿。方药：
生石膏30g，知母l0g，滑石12g，黄芩l0g，泽泻l0g，车前子l 0g，茯苓l0g，元明粉3g，木通6g，地肤子l0g，焦三仙30g，鸡内金6g。
服上方6剂后，皮疹色转暗，渗出减少，仍有瘙痒，大便正常，原方去元明粉，加白鲜皮l0g利湿止痒。又服10剂后皮疹减少，原方去生石膏、车前子，加生地l0g、元参l0g，以滋阴止痒。再服6剂后皮疹全部消失而愈。
2.2脾虚湿困型
本型小儿多肥胖，皮损多在面部、四肢，甚则全身，且为暗淡之红斑丘疹，表面糜烂明显，渗出较多，伴有消化不良，口粘腻，纳食不馨，腹胀，大便溏薄，每日1~2行，舌胖有齿痕，苔白滑，脉滑濡。治则：健脾利湿。方药组成：
苍术l0g，白术l0g，陈皮l 0g，生薏苡仁30g，滑石l0g，白扁豆10g，生甘草5g。腹泻甚者，加伏龙肝、煅牡蛎健脾敛湿止泻；腹胀甚者加白寇、砂仁化湿行气。
例2：患儿，男，1岁，2003年7月30日初诊。患儿自出生常于面部四肢起红色丘疹，近一周症状加重，疹色暗淡，渗出多，伴纳差消化不良，大便溏薄。查体：患儿体胖，头发枯黄，枕秃明显，方颅，面颊、眉部、四肢可见数片丘疤疹，淡红色，丘疤疹结合处可见糜烂而，有明显渗出，舌淡苔白，脉滑，指纹淡红。中医辨证：脾虚湿困；治宜健脾利湿，方药：
苍术6g，白术6g，茯苓l0g，半夏3g，泽泻6g，白扁豆l0g，炒麦芽l0g，陈皮l0g，炒薏苡仁15g，滑石6g，生甘草5g。
6剂，皮疹渗出明显减少，大便正常，仍纳少加神曲l0g、山药6g。又服10剂，皮疹基木消失，改服小儿健脾丸，服20丸后，停药，痊愈。
2.3脾虚肤燥型
皮疹常在同一部位反复发作，皮疹处粗糙、脱屑、结痴，一般很少有渗出，有明显痒感，皮疹周围可见抓痕，色素沉着，伴见纳少，乏力，口干欠津，便溏，舌红苔白，脉弱。治则：健脾润燥，益气养血。方药：
黄芪6g，当归l0g，丹参l 0g，鸡血藤l0g，北沙参10g，茯苓15g，山药l0g，陈皮6g，白芍6g，防风6g，扁豆l 0g，生甘草6g。
痒甚者加苦参、白鲜皮祛风止痒；烦急者加佛手、青皮疏肝理气；纳少口干者加麦冬、玉竹、石斛益气生津；皮疹反复不愈者加赤芍、乌梢蛇、蜂房等活血化癖、通络搜风之品。
例3：患儿，女，8岁，2004年11月2日初诊。患儿颜面四肢反复出皮疹5年余，严重时皮疹融合形成糜烂面，有渗出液，较轻时皮疹处粗糙，脱屑瘙痒，经多方求医，疗效不佳，目前，患儿两颊、眉楞、下颌、颈部可见粗糙皮损，有少许脱屑，四周皮肤有抓痕，四肢及躯干亦有数片皮损，较头面部更为粗糙，周围抓痕明显，并有部分血痴。患儿平素烦急易怒，易感纳少，大便溏软，口唇干裂，舌红欠津少苔，脉细弱，中医辨证：脾虚肝旺，阴虚肤燥；治宜健脾疏肝养阴润肤。方药：
生黄芪l0g，当归l0g，沙参l0g，麦冬l0g，白芍12g，柴胡6g，茯苓15g，山药l0g，青皮6g，陈皮6g，佛手l0g，白鲜皮15g，乌梢蛇6g，甘草6g。
服药7剂，瘙痒明显减轻，仍有口干少津，加元参15g养阴润燥，沙参用量增至 20g，加强养阴生津作用。又服7剂，皮损缩小脱屑减少，烦急明显减轻，口唇红润无干裂，但食欲不佳，上方去乌梢蛇、青皮，加生谷芽巧g、生麦芽巧g、鸡内金6g。患儿连服28剂皮损全部消失，全身皮肤红润有泽，伴见症状全部消失，在服药的近两个月的时间内，未患感冒，家长甚感欣慰。1年后拜访，患儿湿疹未出现反复。
3小结
宋老治疗小儿湿疹重在辨证，强调健脾养胃，调补中焦，因为小儿的生理特点不同于成人，所以小儿湿疹的治疗也与成人湿疹有别。小儿湿疹以脾湿胃热型及脾虚湿困型最为多见，其脾胃功能如何也就更为突出。这也是宋老反复强调治疗小儿湿疹要重视脾胃的原因。
小儿湿疹除皮疹外，另一突出症状是瘙痒。宋老认为：一般祛风止痒之剂如防风、刺蒺藜、白鲜皮等草木药物治疗小儿湿疹的瘙痒，疗效较差，因患儿得此症多病程日久，邪已入里，当采用动物类药物，搜风止痒。症状较轻时，选用蝉衣祛风解痉止痒，《本草衍义》之蝉衣“治头风眩晕，皮肤风热作痒”，或用僵蚕疏风止痒，痒甚者可用乌梢蛇搜风通络止痒，《开宝木草》认为本品“主诸风瘙瘾疹，疥癣，皮肤不仁，顽痹诸风”，治疗顽痒顽搐。白花蛇的搜风通络作用更强，但因其有毒，小儿的用量不易掌握，而乌梢蛇功用与其相类而无毒，更适于小儿应用，正如《本草从新》所云乌梢蛇“功用同白花蛇，无毒而力浅”，入药时可入药煎，或研末冲服。此外，全蝎、蜈蚣、蜂房也可分别选用。宋老的这一经验，经作者临床多次应用，证明其确有上好疗效。
本文摘自《北京中医药》2008年2月第27卷第2期，第一作者李建，男，50岁，主任医师，单位首都医科人学附属北京中医医院中医特色科。
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