经方与时方思维特点的比较
中医学在漫长的发展过程中，由最初的单方、验方逐渐积累发展演变，形成了系统而完备的理论体系。如今最具代表性且应用最广的有经方与时方两大理论体系。本文所指的经方是张仲景《伤寒杂病论》中的方药理论，时方是指以《黄帝内经》、《难经》等为理论体系的医学流派。
1.1 时方思维理论特点
时方的核心理论是以阴阳五行、脏象、经络、运气等学说为主要内容。这一流派的影响最为深远，成为历代中医的主体。从汉唐到明清，绝大部分的中医典籍，均属时方体系，如《华佗神医秘传》、钱乙《小儿药证直诀》、张元素《医学启源》、张景岳《景岳全书》、陈士铎《辨证录》等。这一流派的临证思维特点是，根据患者的临床症状，判断其气血阴阳盛衰，脏腑虚实等，辨出其相应的病机，进而确定治法，拟定方药。时方中的泻白散、左金丸、导赤散、龙胆泻肝汤等方名即已显示其思维特征。时方在临床上强调对每一疾病病因病机的认识，晚近的中医更重视辨病治疗，甚至结合西医的病理药理来指导用药。
1.2 时方思维临证举隅
我们在临床上经过了以时方思维到经方思维的历程。
①曾治一位肾病综合征患者，全身高度浮肿，阴囊肿如茶壶，病势危急，中西药叠用无效，改用三拗汤合五苓散，药后15分钟即大汗淋漓，小便通畅，仅服1剂后浮肿大消，余药未再服而改方调治。当时用三拗汤的思路依据是宣肺利尿、提壶揭盖，用五苓散则是温阳化气利水。
②某女，年逾6旬，患肝硬化10余年，因腹水加重住院，其小便不利，点滴难出，腹胀脐突，喘促难安，命在旦夕，诸法叠用而乏效。观其舌面光净无苔有裂纹，断为真阴涸竭，仿照张景岳补下启中法，重用生地黄、熟地黄各90g，并加白芍、山茱萸、五味子等，药后小便渐出，逐日好转，未及半个月则出院。
经方
2.1 经方思维理论特点
经方的核心理论是方证对应，其中《伤寒论》以六经为纲以方证为目，论述了所有疾病发生的基本脉证规律与治则方药，是中医辨证治疗学的总论，而《金匮要略》是以杂病为纲以方证为目，属于各论。
临证的着眼点是疾病所表现出的特异性的脉证组合，强调方与证的严格对应。譬如麻黄汤证与桂枝汤证在“无汗，脉浮紧”与“汗出，脉浮缓”上的证候区别。再譬如“太阳病，项背强，无汗恶风，葛根汤主之”与“太阳病，项背强，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”《金匮要略》中有“发热而呕者，小柴胡汤主之，”“呕而胸满者，吴茱萸汤主之”等等。
在《伤寒论》和《金匮要略》中处处展现的是这样严谨的方证对应关系，即有是证，用是方。方证辨证在临床中并不注重气虚血瘀、肝郁肾虚等，大论中极少有病机术语。虽“罕言病理”，但并非没有病理，经方方药之中蕴含独特的理法。
2.2 经方思维临床举隅
白虎汤治崩漏：一女患者崩漏3年，历经中西医诊疗无效。当时天寒大雪，患者却不断地饮冷水，黄煌老师据此并结合其脉证选用白虎汤加阿胶，病情迅速好转直到治愈。另一女年近5旬，患崩漏近半年，查为子宫肌瘤，妇科医生认为必须手术，患者拒绝。观其有口渴多饮等症，按照黄煌老师的经验，用白虎汤加味10剂，血止。随访至2011年12月无不适。可见经方方证有着很强的可重复性。
麦门冬汤治咳喘：一老年女患者，素有咳喘，某次复发，初在门诊输液治疗1周，病情难以缓解转住院治疗。观其咳喘不止，咳痰黏稠，舌面及咽部光净而干。仅以麦门冬汤原方两剂而愈。此后以此方治疗有类似脉证特点而未经其他治疗的咳喘患者，仍有可靠的疗效。
小半夏加茯苓汤治顽固性呕吐：一患者因胆结石服排石药2个月，因苦寒药过重，后出现顽固性呕吐，吐大量的清涎，住院治疗多日不效，我们以小半夏加茯苓汤2剂而愈。
经方与时方思维比较
3.1 经方与时方两种思维用药比较
经方派与时方派对药物的认识亦有很多区别。
时方中对孕妇忌用半夏、当归等药，而《金匮要略》即有“妊娠呕不止，干姜人参半夏丸主之”及“妇人怀妊，腹中痛，当归芍药散主之”。我们曾治一孕妇，因车祸而腹痛出血月余。观其腹痛出血，血色紫暗有块，便秘，脉沉涩。投桃核承气汤7剂而愈。
又如，时方药物理论认为枳实破气，气虚胃下垂不宜用。而经方中的药物配伍却不遵循这些原则，其用枳实的着眼点是心下痞、腹满等。用补中益气汤加枳实治胃下垂，当时颇为困惑。再如人参与黄芪，均为传统补气药，常同时运用于气虚诸证；而在《伤寒论杂病论》中，却无一方是二者同时使用的，原因是二者有严格的体质指征。时方尤其到金元以后，对药物的认识更繁杂，如“十八反”、“十九畏”等，而经方中的附子粳米汤等，恰恰就是附子与半夏同用。
时方治病常面面俱到，方大药杂；而经方常单刀直入，击中要害，药简效宏。时方辨证相对主观笼统，经方辨证则更客观精确。汤本求真在《皇汉医学》序言中简要而精确概括了经方与时方的异同。
3.2 经方与时方两种思维临证比较
曾治一患者，面如红枣色半个月，观其有低热、口渴等症，查血糖正常，一时难以着手，细问知其小便不利，再结合其脉浮数，便认定其为五苓散证，5剂而愈。原先治肾病综合征的医案，虽也是用五苓散，但觉得那时是根据想象推理，并不是依据大论（《伤寒论》原文71、72、73、74条等）中的方证，虽然获效，实属侥幸。
一患者胃痛数月，痛甚难忍，查为胃溃疡，观其痛甚时则脘部隆起如块，不可触按。以大建中汤原方3剂而愈，并未用白及、瓦楞子（据现代研究，可保护胃黏膜，制酸止痛）之类的中药，更没用任何西药。
正是这些成功的医案，一次又一次地激发了我们对方证探索的信心和兴趣。有些疾病用经方治疗还可以用时方勉强解释，而有些经方的应用则难以用时方解释，必须用经方思维来解释。如宋代许叔微用麻黄汤治咯血，清代舒驰远用麻黄汤治难产，以及丁甘仁用桂枝汤治背疽等。
我们从方证药证入手，通过临床反复体会大论中的方证组合，对经方思维的认识日渐明晰。
经方思维不被认识的思考
虽然张仲景被称为“医圣”，又常以“效如桴鼓”来形容经方的疗效，但为什么经方的普及不尽如人意？虽然柯琴说“仲景之道至平至易，仲景之门人人可入”，可为什么真正入门和擅于运用经方的人少之又少？我们通过不断学习反复思考，结合自己的临床体会，试图从历代医家的成败得失中寻求答案。认为自金代成无己首开以《黄帝内经》解《伤寒论》以来，《伤寒论》的真实面目已被扭曲，严重阻碍了人们对《伤寒论》的认识理解。
经方派自古是中医界的一个重要流派，其诊疗体系具有完整而独特的临证思维模式，值得重视和深入研究，以推进经方临证的普及。历代经方家虽多，但真正领会经方奥旨并坚持经方思维的纯正经方家甚少。如孙思邈坦言：“至于仲景特有神功，寻思旨趣，莫测其致。”林亿所言：“其言精而奥，其法简而详，非寡闻浅见者所能及，自仲景于今八百余年，惟王叔和能学之，其间如葛洪、陶弘景、胡洽、徐之才、孙思邈辈，非不才也，但各自名家，而不能修明之。”林亿所说的是要完全认识经方的本质是很难的，但从应用的角度来说还是可行的，并非望尘莫及。从近现代来看，曹颖甫、吴佩衡、胡希恕、范中林等可谓纯正的经方家。
只有真正领略经方思维，从方证、药证入手，久而久之，才能更正确更深刻地认识经方、运用经方，最终在临床上达到操纵自在，左右逢源的境界。
本文来源：《中医杂志》2012年6月第53卷第12期
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