刘渡舟教授答《伤寒论》有关问题

I 导读：刘老“解惑”之文章对于小编这样的诠才末学真是十分珍贵。若无解惑者，则“惑而不从师，其为惑也，终不解矣”。《伤寒论》中方名的意义；怎样掌握五泻心汤证治要领；“烦躁”和“躁烦”有何不同等问题，大家知道答案么？

刘渡舟教授答《伤寒论》有关问题

问：《伤寒论》中方名的意义？

答：《伤寒论》中方名有四种由来：

（一）以主药命名。如麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、芍药甘草汤、桂枝去芍药加附子汤等。

（二）以治疗作用或治疗病证命名。如泻心汤、大陷胸汤（丸）、小陷胸汤、四逆汤、四逆散、承气汤等。

（三）以主药及作用两种意义命名。如半夏泻心汤、生姜泻心汤、茯苓四逆汤、当归四逆汤、桂枝加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤等。

（四）以剂型命名。如汤、丸、散、粉、蜜煎导等。

（五）亦有的借古代神话传说中的方位之神来命名。如大青龙汤、小青龙汤、白虎汤、真武汤等，其意义也近于以作用命名。如白虎汤，白虎，喻为西方金神，为秋金清肃之气，秋凉至，炎暑去，是方乃清热退火之剂。又如真武汤，真武又名玄武，北方水神，以之名汤，赖以镇水之意。

按：有些方名解释不一，如“抵当汤”，“抵当”二字，有的解释为“直抵当攻之处”，则为以作用命名；有的按《名医别录》解释为“水蛭亦名至掌，渐后讹‘抵当’，方用水蛭为君，故名为‘抵当汤’”，则以主药命名。

问：怎样掌握五泻心汤证治要领？

答：五泻心汤皆治疗心下痞，但其痞证各异，用方亦别。半夏泻心汤治痰气痞：除痞满外，呕吐症状突出，其病机乃寒热阻塞，痰气上逆。生姜泻心汤治水气痞：其证不呕吐，但噫食臭气；胁下有水气，肠鸣腹响如雷鸣；大便溏泻。临床观察，此证还可有胁下微痛，小便不利，下肢轻度浮肿，脉沉舌苔水滑等证。甘草泻心汤治客气上逆痞：多以心下痞与腹泻同见，利愈甚而痞愈重，且兼干呕心烦不得安。大黄黄连泻心汤治热痞：证见心下痞，心烦，舌红，苔黄，脉浮数，溺黄，大便虽利不爽。附子泻心汤治寒热痞：既有热痞之证状，又出现恶寒汗出。这是热痞在上，虚寒在下。

问：“烦躁”和“躁烦”有何不同？

答：伤寒烦躁一证，很易出现。三阳热证，固然常有烦躁。三阴寒证，亦会出现烦躁，躁烦、发烦、躁动。然而烦之与躁，究有不同。烦乃心烦，神烦，是精神不安之状。躁乃肢体躁动，坐卧不宁之状。成无己谓：“烦，阳也；躁，阴也。”“所谓烦躁者，谓先烦渐至躁也。所谓躁烦者，谓先发躁而迤逦复烦也。”以烦为主叫烦躁，多见于阳热证。以躁动不宁为主叫躁烦，多见亡阳或厥逆等证。严格地讲，烦为阳证，躁为阴证。烦是自觉的，而躁也有失神以后不自觉。

按：综观《伤寒论》中关于烦、躁之条文，一般为烦证多阳热实证，较轻；躁烦多阴证，重证，常见于阴阳离绝之证。但是，《伤寒论》涉及烦、烦躁、躁烦等条文甚多，应前后文义互参，分别对待。

问：“下利清谷”与“谷不化”的含义有何区别？

答：“谷不化”是概指脾胃纳运失司；“下利清谷”是少阴阳虚寒盛。“谷不化”见于甘草泻心汤证：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满。干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也。甘草泻心汤主之。”一再误下，脾胃大伤，食物不能消化，故曰“谷不化”。

“下利清谷”在《伤寒论》中出现十多处，都是少阴里虚寒证。应该以四逆辈救逆回阳。《伤寒论》中用词、用字就是如此精当，学习中能首眼分明，则临证时自有准绳。

按：谷不化是一般的消化不良，食物不能充分消化吸收所致。“下利清谷”是泻下完全未变色的饮食物和清水，是阳虚寒证。前者病在脾胃，后者病在肾。学者务必留意。

问：白通加人尿猪胆汁汤与白通汤、四逆汤的临床意义有何不同？

答：吐利四逆脉微，是下利的虚寒证，一般用四逆汤；兼水寒之邪者用真武汤；兼寒气呕逆者用吴茱萸汤；阳为阴格的用白通汤。

白通汤是四逆汤去甘草之缓，加葱白之味辛气雄，通阳气，破阴结，助姜附扶阳。此方为阳气既虚且抑而设。白通加猪胆汁汤，在白通基础上加人尿、猪胆汁。一般认为，这是从治反佐之法：阴盛格阳于外，寒之极则拒受温药，故用人尿之咸寒，胆汁之苦寒，以使药能下咽，不致发生格拒，反佐姜附之回阳。我认为，吐泻下利，阴阳俱伤，不但阳虚，而且阴竭。下利不止，阴液走泄，已成涸竭之势，白通补阳有余，不能滋阴。阴涸阳衰，阴阳格拒，手足厥冷，至为危殆。惟有人尿、胆汁补阴液，滋涸竭，引阳补阴，此方独妙。

按：刘渡舟教授根据阴阳互根理论来分析，本证一方面由于阴邪内盛，逼真阳上浮；另一方面又由于阴邪内盛以致或吐或利或吐利交作，亡失津液，阴不恋阳，其所以用人尿猪胆汁咸苦之品，而不用芩连苦寒，说明不仅寓有反佐之意，更含有咸苦滋润，从阴引阳的作用在内。

问：“四逆散”为什么放在少阴篇？

答：厥逆一证，厥阴、少阴皆有之。厥阴者，肝也；少阴者，肾也，肝肾乙癸同源。此证阳气之郁，气血之滞，从四逆散用药来看，乃是肝气郁滞，气机失于疏泄。肝气为何郁滞？以热郁内传，耗烁肾阴，肝木失肾水之滋，则肝气、肝火失制，乘脾则腹痛，泄利下重；侮肺则咳嗽；累子则心悸。少阴是阳气之根，四肢是阳气之本，肾中阳气郁滞不能外达，故四肢厥冷。四逆散宣达郁滞，疏肝和脾，能启动下焦肾中阳气。

我在湖北某地治一男子，手足逆冷而汗出，数年矣。患者面色红润，脉弦滑有力。初用四逆散小效，但不巩固，后从病人主诉中受到了启发。他说：药后小腹下突突跳动，颇感遍体舒畅。我体会到，四逆散固能启发肾中阳气，但阳郁四逆证候，肾阴虚的问题应予重视，遵“壮水之主，以制阳光”之旨，以四逆散合六味地黄汤而愈。从这一病案中，使我对四逆散证放在少阴篇，有了一个新的认识。

按：四逆散疏肝解郁，为古今医家所重视。逍遥散、柴胡疏肝散等方皆在此基础上加减组成，治疗内、外、妇等科许多疾病。无论外感、杂病，多有应用者。

此方治肾虚阳气郁滞不能外达的病机，常被人所忽略，这是未理解仲景将本方证放在少阴篇的本意。通过刘老师之简述，我们对肝肾病机联系有了更深入一步的认识。

问：栀豉汤临床运用及服后是否皆吐？

答：栀子豉汤治伤寒发汗，吐下后，实邪虽去，仍有余热，壅结胸膈而见身热懊恼，虚烦不眠之证，今多用于治外感热病，热在气分而表邪未尽者用豆豉的透达肌表，山栀的轻清泄膈热。豆豉的表、透作用，在辨证论治的基础上，根据病程传变阶段，采取不同配伍，而收卓效。如葱豉汤之辛温发表，栀豉汤之轻清宣泄，黑膏之育阴达邪，皆为医家临床所习用。

栀子豉汤、栀子生姜豉汤、栀子厚朴汤等几个方剂后皆有“得吐者止后服”六字。不少人认为是衍文。因栀子豉汤既不是催吐剂，临床观察服后又多没有呕吐之反应，且栀子生姜豉汤又明言兼呕者用之，岂又有催吐之理？我认为，并非衍文，“得吐”，不是"必吐”，事实上服栀豉汤有吐者亦有不吐者。这里，仲景是示人应注意到服药后可能出现的反应。

按：汗、吐、下后，余热阻滞胸膈，邪热未从实化而成结胸或成阳明腑实；也未从虚化而成痞证或成下利，表邪轻、热陷浅，栀子豉汤宣发开郁，或吐或不吐，皆可愈痞。

问：小青龙汤用方要点及个别人用药后出现虚脱的原因？

答：小青龙汤用治外寒挟内饮之证。但此药发越下焦阳气，如果不很好掌握小青龙汤应用标准，则有拔肾根之虞。凡脉沉、微，唏嘘短气不足以息的虚喘，皆不宜服用。用方要点是：1.久咳伏饮，遇寒即发，咳喘不得卧者。2.面色发青（水色），面部黑斑（水斑），脉弦滑，苔水滑。3.水寒射肺，泡沫痰，量甚多，落地成水，缺乏粘性，或痰明如鸡蛋清状者。

小青龙汤用之不慎有“拔肾根”的危险。这个问题《伤寒论》未谈及，《金匮要略》中已经描述了服用小青龙汤以后，动冲气拔肾根的反应。其原因是肾亏、血虚。仲景所列数条，实际上是一病案，待反应消除，以喘咳为主证时，而接受教训，改用他法了。其具体证象是：面色如有热状，心慌、心跳，喘促憋气，有时动阴血而鼻衄，甚而虚脱，脉乱如麻等。

其原因大致有三：一、诊断错误，如《金匮》所载：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆……”此例可能系肾虚病人误诊误服而致。二、剂量过大。三、不问情况，连续服用。我建议临床可与苓桂术甘、肾气丸等温化方药交替使用，可以减少副作用。

按：王文鼎老师应用小青龙汤亦有独到心得。他说：“小青龙汤之应用，当视病情，注重药物的配伍，方中姜、辛、味三药必须等量，注意调节升降开合的适宜。方中麻黄运用亦有分寸，初病表实用麻黄，次用麻黄绒（麻黄捣烂去粉沫用），后期喘而汗出用麻黄根。初期桂枝白芍等量，病久渐虚，仿建中汤芍药倍桂枝，加强收敛。小青龙汤治外寒内饮，如寒热兼夹，口干思饮，饮不多者加石膏，喘加杏仁，咽痛加山豆根。

问：请您讲讲伤寒论中用酒的问题，如炙甘草汤为什么以“清酒”六升加水煎服？

答：清酒辛甘温，取其温通血脉，行药之功。李杲云：“凡至高之病，加酒煎。”“或酒或醋，取其收散之意也。”张元素说：“病在头面及皮肤者，药须酒炒，在咽下及脐上者，酒洗之。”炙甘草汤用酒除有温血脉外，尚可引药上达胸中，并防止地黄、麦冬、阿胶等寒凉滋腻伤人胃气，加酒同煎，则补而不腻。

至于大、小承气，调胃承气，抵当汤，桃仁承气用酒洗大黄之目的，是为了防止苦寒戕伐胃气，并可使其锐而下行，当归四逆加吴茱萸生姜汤方以清酒六升加入同煎，目的是加强温通经脉之效能。《金匮》栝楼薤白白酒汤等方治胸痹，主要借白酒辛温通脉，协助诸药达到豁痰通阳散结之目的。惜今日有些医生多畏酒不用，若炙甘草汤如无酒则无能称之为炙甘草汤，栝楼薤白白酒汤如无酒则当更名为“栝楼薤白汤”矣。考古时之酒，指的米酒，与今日之“白酒”、“曲酒”等烈性酒不同。《内经》中的“汤液醪醴”，“汤液”就是清酒，“醪醴”就是浓稠的酒。《说文》曰“醴，酒一宿熟也。”这类酒性味辛甘温，能通达营卫，调和气血，用之适量对人体谈不上伤害。仲景，河南人，在长沙作官，根据生活区域推测，他所称的白酒，就是糯米做的“酒酿”。

按：仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中以水酒合煎药方，纯用酒煮药方，以酒渍药方，以酒煮丸方，以酒下丸散方，不下二十余方，应用甚广，惜今多有忽略，鉴于酒之种类，一般当以甜酒为宜。苏恭曰：“惟米酒入药用”，可见古代确是以米酒入药。宗奭曰：“……汉赐丞相上尊酒糯为上，稷为中，粟为下。今人药为使佐，专用糯米，以水、白面曲所造为正。”“酒之清者曰‘酿’”。据《本草纲目》记载，烧酒、曲酒之酿造始自元代之后。

本文摘自《河南中医》1981年第1期，文章源于网络，如侵权请联系我们删除。

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