从胡希恕医学思想浅析阳痿、遗精、早泄

遗精、阳痿、早泄是临床上常见的男性疾病，使患者的日常生活和夫妻感情受到了严重的影响。值翻阅伤寒名家胡希恕医案时，发现先生对此类疾患有独到之处，并特别提出了“性功障碍邪所为，但补肾虚必遭殃”的治疗理法。现将先生之法结合笔者之临症经验细述于下，以飨同道。

1、遗精、早泄——桂枝加龙骨牡蛎汤合熟附子、白薇 

现代医学定义婚后有规律的性生活或未婚而发生一周数次甚则一夜数次的失精为遗精，并认为男性在性交时失去控制射精的能力，在刚进行交合或交合之前射精称之为早泄。古人虽无遗精、早泄之说，然胡老认为此暗合《金匮要略》中所述之“失精家”。原文讲述到“夫失精家，少腹弦急，阴头寒。目眩，发落，脉极虚，芤迟，为清谷、亡血、失精，脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”临床中不难发现，遗精早泄的患者确实常伴有阴囊潮湿、头晕目眩、耳鸣、大便稀溏，且多为瘦弱虚损之人。所以疗此类疾患先生常以桂枝加龙骨牡蛎汤为基础。 

《医宗金鉴》提出“失精家，为肾阳不固精者也。少腹弦急，虚而寒也。阴头寒，阳气衰也。”，对于此处肾阳虚衰下焦虚寒为其发病基础，历代医家皆无异议。除此之外，胡老详述其发病过程为“下焦虚寒，致虚阳上亢，上热下寒，虚阳上逆于脑，扰动心神，致情欲妄动而失精。”现代亦认为遗精早泄表现出中枢神经异常兴奋。并提出伴“邪上逆”的重要概念，不难发现，先生此处所述之邪为“水饮”，因下元阳气虚损而致津液不行而成饮邪，临床常伴见阴囊潮湿、大便稀溏、目眩亦可得知。所以胡老临床中常在桂枝加龙骨牡蛎汤的基础上配合白薇和小剂量的附子，白薇清虚热而利水，少量附子温阳散水，然胡老特别强调此处附子一定要量少，若大剂量附子温阳则必扰动水饮使其上逆而加重病情。这也恰能解释临床上为何遇遗精早泄者，投大剂补肾温阳之品不奏效反致病情加重的情况。 

有学者在此处常有疑问，即是阳亢于上，又何故大量使用桂枝此等助阳之物。先生认为，桂枝在此处的功用为降逆，在伤寒原文中也多次体现，如《伤寒论》原文“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂......宜桃核承气汤”，由文意可知，“狂”是因热甀邪聚于下焦，上逆于脑所致，方中桂枝即有降逆于下而治癫狂之功。再如，原文第 15 条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”“不上冲者，不得与之”亦可证明。故在此失精中，桂枝之效为降冲逆，降低神经冲动；方中龙骨、牡蛎则能调节神经镇惊收敛，并稍有补虚之功用，故可收宁神补肾涩精之功。国医大师王琦教授亦认为“早泄以安志固肾为第一要法”，常用桂枝加龙骨牡蛎汤、聚精丹、三才封髓丹加减予以治疗，获得满意疗效。 

现附先生遗精早泄医案一则：患者甲，男，35岁，病案号163411。初诊日期1965年6月23日：自1961年4月出现失眠，且越来越重，相继出现头晕、耳鸣、早泄、遗精、小便不利，西医诊断为慢性前列腺炎、神经衰弱。服药治疗无效，而转中医诊治，曾服人参养荣丸、全鹿丸等不效，且症益重。来诊时症见：失眠，自汗盗汗，头昏脑胀，耳鸣，眩晕欲吐，不敢睁眼，少腹悸动，早泄，遗精一周三次，舌苔白根厚，脉沉细数。此阳气下虚，虚火上亢之证，为桂枝加龙骨牡蛎汤合川附子、白薇：桂枝9g，白芍9g，白薇9g，生姜9g，大枣3枚，生龙骨15g，生牡蛎15g，川附子9g，炙甘草6g。结果：上方服6剂，睡眠好转，只遗精1次。7月2日改他医处方，与知柏地黄丸，服后遗精、耳鸣皆加重，继与上方加酸枣仁加减，经2个月治疗，遗精已，早泄减，余耳鸣，继合用酸枣仁汤服月余，症渐平。

由上医案可知，此患者多次医治都以补肾壮阳之法，其病情不但无好转反愈加严重，而胡老仅六剂桂枝加龙骨牡蛎汤合川附子、白薇则收显效，后医与知柏地黄丸而病情反重，试想遗精早泄本为虚阳携水饮上逆使神经兴奋所致，虽亏损于下，然若按“急则治其标，缓则治其本”的原则，我们亦要紧守胡老之法。 

2、阳痿——四逆散合当归芍药散 

阳痿是指阴茎维持足够的勃起时间或勃起强度不足以获得满意的性生活，对此疾患，胡老与他医遇则补肾壮阳不同，而是常以四逆散合当归芍药散为基础来处理，看似相去甚远，临床却疗效极佳。多年来，笔者治疗阳痿之患的体会是以温肾填精之药为散剂或制成药酒每次少量慢调，疗效也算差强人意，但疗程日久，且易生变，若强用蛮补，常引起不良后果。 

胡希恕认为阳痿在临床中常见的情况除了阳气虚于下外，血、水、气郁滞，阳气不达的病因病机最为常见。临床中王琦教授就常用行气化甀之方血府逐甀汤（柴胡、枳实、赤芍、甘草，桃仁等组成）加减治疗阳痿，疗效亦可。并且先生所用之化甀行水方药，为养血活血利水之效的当归芍药散（当归、白芍、川芎、茯苓、泽泻、苍术），此方源自于《金匮要略》，文中记载“妇人怀妊，腹中朽痛，当归芍药散主之”“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”，此方仲景本为血虚滞、水湿盛的妇人所制，然却与男性疾患阳痿中因虚致血水停滞的机制有异曲同工之妙；阳痿气机郁结的治疗先生亦用仲景之方四逆散（柴胡、枳实、芍药、甘草）。胡老选方用药条理清楚层次分明，不仅疗效显著，且习者易悟。

现附胡老阳痿早泄验案一则：患者乙，男，30 岁，病案号98603。初诊日期 1963 年 2 月 28 日：结婚即现阳痿、早泄，病已 4 年，经中西医诊治毫无起效。经查有慢性前列腺炎，近服桂附地黄丸未见疗效。近症：阴茎勃起弱，举而不坚，且不持久而早泄，素动念见色流精，大便前后，每因腹压增加而有乳白色粘液流出，腰酸楚，耳鸣，舌苔白，脉弦细。此属营卫失和，上热下寒，治以调和营卫。温下敛上，与桂枝加龙骨牡蛎汤合川附子、白薇：桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，白薇三钱，川附子三钱，生龙骨八钱，生牡蛎八钱，炙甘草二钱。结果：上方服三剂，耳鸣大减，见色流精、大便时尿道溢液亦减。上方加四逆散，服六剂，自觉症状皆好转，偶有耳鸣腰酸，精神好转。与四逆散合当归芍药散、二加龙骨牡蛎汤加减，服六剂，告之阳痿已。 

笔者观他医之案，处理此类疾病，动辄数十上百剂，其途艰难且变证时出，后方能获效，然观胡老用药却寥寥几味、看似平淡无奇而能解患于无形之间，笔者初看之时便以为是骗人之说，然细细想来，却又暗合仲景之法，富有深意，临床验之疗效亦显。

3、结语 

一代伤寒名家胡希恕老先生谨遵《内经》“阴阳之要，阳密乃固”之论，尊仲景之法运用桂枝加龙骨牡蛎汤和川附子、白薇治疗“失精家”疗效显著，案例之后常下如是按语：“收敛浮阳，潜阳入阴，阳能固密，阴亦能守，精亦不致外溢，阴阳和则功自调”。对于阳痿先生以四逆散疏肝理气，当归、芍药散行虚甀、利水湿，使阳气得舒而阳痿已。临床中，笔者每逢此类疾患必尊先生之法，并会细查有无肾气丸的使用指征，如有则以丸剂或散剂少量配合使用，每获捷效，此亦学先生谨守仲景之道也。

I 本文摘自《中医临床研究》2015年第7卷第12期，第3页。

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