文章推荐 | 孙淑云：改革开放40年 中国医疗保障体系的创新与发展
作者简介
孙淑云(1966—)，女，山西大学法学院教授，博士生导师。
■ 摘要
改革开放40年，公认中国医疗保障体系发展的最大成就在于制度成功转型，适应市场经济体制的“国家—社会保障”的医疗保障制度框架基本建成，“全民医保”体系初步形成。中国医疗保障体系改革发展与经济社会体制改革内在扣合，渐进式不断改革完善政策，转移支付倾斜支持城乡居民医保创制，以基本医保改革牵动“三医联动”改革，从政策主导到立法规范，走出了一条适合中国国情的发展道路。但是，城乡医保制度碎片化、初级性、未定型，城乡医保体系发展不公平、不充分、不平衡、不可持续，已经成为中国医保事业进一步发展的主要矛盾，这也是倒逼再改革的思路，即以问题为导向，整合和统一碎片化的城乡医保制度，形成更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的全民医疗保障体系。
从 1978 年到 2018 年，伴随计划经济向市场经济体制转轨、二元社会向城乡一体化转型，中国医疗保障体系与经济社会改革开放同步发展，走过了波澜壮阔的四十年历程，由适应计划经济体制的“一个国家、两种福利” “国家 － 单位保障”的公费医疗和劳动保险制度、“社区互助”的农村合作医疗制度，改革变迁为适应市场经济体制的城乡分制、“国家—社会保障”的全民医疗保障制度(以下简称“全民医保”制度)。当下，直面中国医保体系改革发展“深水区”的严峻挑战，需要站在改革开放 40 周年这一重要的历史节点，回观纵览中国医保体系的实践探索，审视医保改革与经济社会体制改革交融发展的脉络，理性评价中国医保改革发展的本土经验，反省发展受阻的难题与症结，寻找再改革开放的出路和对策，推进中国医保事业可持续发展，这不仅是中国当前重大的社会问题和国家问题，也是转型国家医保发展的世界问题。
一、回观纵览：中国医疗保障体系四十年改革发展的脉络
中国医疗保障体系的改革发展，与改革开放大时代、大事件相联系，依此为依据，可以大致勾勒出一幅渐进式改革发展之图景，从改革开放初期的探路改革到社会化基本医保体制建成，从覆盖城镇职业人群到覆盖全民，从法定基本医保到多层次医保构建，从城乡医保“分割”建制到“整合”城乡医保，一路“摸着石头过河”，不断发展壮大，走出了一条适合中国国情的发展道路，中国医保的改革发展与经济社会结构性改革调整内在扣合的发展脉络清晰可见。
（一）1978-1994年：计划经济体制下引入市场调节机制的探路改革
1978—1994 年，计划经济体制下的公费医疗、劳动保险和农村合作医疗制度在经济社会政治的改革开放中，以小步、多元方式进行探路改革。
在农村，1978 年里程碑意义的家庭联产承包责任制改革启动，嵌入在高度集权的、全能的“政社合一”和“医社合一”人民公社体制之中的农村合作医疗制度，因筹资“断粮”、管理经办组织式微而土崩瓦解。卫生部联合财政部、农业部、国家经济体制改革委员会、以及世界银行、美国兰德公司等国际组织，选择小范围的试点地方，进行多元、“试验干预式”探路改革，试图恢复合作医疗制度。最初试验和研究的关注点集中于改革合作医疗的运行机制，“后来逐步转移到农村医疗保障制度的具体实现形式和制度建设的主要问题上”。改革进展缓慢，只覆盖 10%左右的农村人口，最终也没有形成定型政策。但是，改革积累了农民医疗保险社会化筹资的实践经验，为进一步改革做了理论准备和政策积累。
在城市，依托于计划经济体制和国有企业制度的“免费式”公费医疗和劳保医疗制度，因缺乏制约机制，在市场化改革浪潮冲击下难以为继。20 世纪 80年代以来，配合国有企业承包租赁的机制改革，公费医疗和劳保医疗制度改革主要做政策修补，在体制内引入市场调节机制，通过医疗费定额包干、按比例分担、建立基本药品目录和公费用药报销目录方法，对公费医疗和劳保医疗供需双方的医药浪费予以约束。此外，丹东、四平、黄石、株洲的部分行业实行了大病医疗费用社会统筹、退休人员医疗费用社会统筹的可贵探索，但是没有从制度上解决职工医疗保险的筹资机制和保障机制。
（二）1994-2002年：城镇职工医保社会化体制初步形成
1994—2002 年市场化改革取向明确，社会化的中国医保改革框架确定，城镇职工医保制度循着“双轨制”改革路径覆盖了全国企事业单位的正式职工。
1993 年十四届三中全会明确了市场经济体制的主要框架，提出建立城镇职工基本医保制度的目标:“实行社会统筹与个人账户相结合，逐步覆盖所有城镇劳动者。”“改革的重点是既要解决公费医疗和劳动医疗保险本身难以为继的问题，同时配套解决经济体制转型出现的社会问题和推进国有企业改革。”如此复杂的政策目标，在市场经济体制只是个框架时，顶层设计职工医保制度无异于痴人说梦。1994年，国务院决定“先在局部试验，取得经验后再推广”，选定镇江、九江“两江”两个中型城市，全面系统地开启了职工基本医保制度改革探路之征程，在试点确定的政策框架基础上，1996 年在 56 个城市扩大试点，1998 年国务院总结试点政策颁发了《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，在全国范围内全面推进，2002 年覆盖了全国城镇企事业正式职工。与此同时，基本医保社会化、属地化的管理体制和经办服务体系也逐步建构起来，形成了政府控制的基本医保基金管理机制、政府主导的社会化医疗服务管理监督体系。
为了应对医保制度“转型”，与其他改革领域推行的“双轨制”路径相似，在计划经济体制对职工特别是退休人员医疗保障待遇许诺的义务基础上，采取“老人老办法、中人平稳过渡、新人新办法”的原则，对离休人员、革命伤残军人等特殊人群仍然保留适用公费医疗制度;对退休人员采取适当照顾政策，退休后个人不再缴纳医疗保险费。
（三）2002-2010年：社会化医保制度从覆盖城镇职工扩展到全民
2002 － 2010 年，新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)和城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)创制，城乡医保在“分割”建制中大踏步前行，“全民医保”体系初步形成。
2002 年，是我国城乡二元经济社会解冻、向城乡一体化转型的分界点，在总结 20 世纪90年代重建合作医疗的经验和教训的基础上，借鉴城镇职工医保改革建制的经验，结合市场经济条件下农村社会经济现实，中共中央、国务院出台了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(以下简称《决定》)，以顶层政策之力建构了新农合制度。与集体化时期的合作医疗制度虽然只有“新型”一词之差，但是，新农合是对传统合作医疗制度性质的颠覆性变革，是适应市场经济体制、由政府承担积极责任的“初级性”农民医疗保险制度，初步建构了社会化、属地化的管理体制和经办服务体系。最初，新农合制度只是个政策框架，《决定》选取了“各地先行试点，取得经验，逐步推广”的策略，从 2003 年起，省、自治区、直辖市至少选择2 －3 个县(市)启动试点，2005 年至 2006 年试点县(市、区)扩大到 40%左右，2007 年扩大到 60% 左右，2007 年进入全面推进阶段，2008 年实现了覆盖全国县(市、区)的政策目标。
在城镇职工医保和新农合制度迅猛推进之下，凸显城镇居民医保的缺失。2004年各地自发复制新农合制度架构探索建立城镇居民医保制度，原劳动保障部及时总结地方政策，2007年国务院常务会同意在全国开展城镇居民医保试点工作。2007年，每个省确定 2-3 个、共 79 个城市启动试点，2008 年试点扩大到 229 个城市和地区，2009 年在全国范围内实施，2010 年实现了覆盖全国的政策目标。
在城乡居民医保制度试点同时，适应就业结构变化，城镇职工医保覆盖范围不断扩展。从 2003年到2009年，国务院、劳动和社会保障部分批出台政策，将灵活就业人员、非公有制经济组织从业人员、农民工纳入城镇职工医保的覆盖范围。此外，1999—2009年，中央和地方财政分批拨款，采取财政、企业、企业主管部门“三家抬”等办法，多渠道筹资，解决了关闭破产企业退休人员参加城镇职工医保的“体制转轨”难题。
从 1998 年到 2010 年，用了 12 年时间，三项医保制度覆盖13 亿以上居民，覆盖率达到95%以上，基本形成了社会化的“全民医保”体系。2016年 11 月 17日，国际社会保障协会将“社会保障杰出成就奖”授予中国政府，标志着中国全民医保改革发展的成就举世公认。
（四）2002-至今：“整合”城乡医保与建构多层次医保体系
与城乡居民医保“分割”建制的同一时间维度，“整合”城乡医保从地方探索直至顶层政策全面推进。早在 2000年，深圳、东莞等城乡一体化发展前沿地区，探索以城镇职工医保“扩面”形式覆盖农民工。2003年，在党的十六届三中全会“统筹城乡、全面协调可持续的科学发展观”指导下，更多地方将新农合扩展至城镇居民。2007年国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》、2009年中共中央、国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》、“十一五”“十二五”社会保障规划均提出:“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”。当然，政策只做了方向性、倡导性的规定，各地则探索了多元整合模式，诸如城乡三项制度“全统一”的整合模式、二元制度两种基金统筹的整合模式、一元制度两个基金统筹的整合模式、二元制度三层基金统筹的整合模式等。2016 年1 月3 日国务院出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，明确了整合城乡居民医保的具体操作办法、时间表和路线图;2016 －2017 年扎实推进的全国联网跨省异地就医结算工作，为全面推进整合提供了更好的信息化平台;2018 年 3 月全国人大决议国务院组建“国家医疗保障局”，将分割于人社部门、卫计委、发改委、民政部门的医保管理职能整合统一，形成“大部制”管理体制。2019 年全国范围内将以医保体制改革为基础，“统筹推进城乡医保深度融合，提高运行质量，增强保障功能”。
基本医疗保险的“保基本”，主要功能在于克服因病致贫，具体指低水平的待遇确定计划，不具有购买全部医疗服务的功能 。各国一般依据不同医疗风险、收入人群，建立了不同保障范围和保障水平的多层次医保制度。1993年党的十四届三中全会就提出建立多层次医保体系的政策目标，伴随着城乡三项基本医保碎片化建制，多层次医疗保障体系也逐步形成，碎片化也是基本特质。总括来说，初步形成了两大类多层次医保体系，一是在城镇职工医保基础上形成了公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、商业保险为补充的多层次医保体系。二是在城乡居民医保基础之上，建构了城乡居民基本医疗救助、城乡居民大病医疗保险、商业保险、慈善医疗救助为补充的多层次医保体系 。特别是城乡居民大病医疗保险全面推开，与医疗救助衔接助推“精准扶贫”，取得了很好社会效果。
二、本土贡献：中国医疗保障体系改革的创新经验
我国基本医疗保障体系经历 40 年改革发展，成绩斐然，若从创新角度出发，别有一番不同于别国的本土贡献和砥砺前行景象。
(一)务实渐进、上下结合不断改革完善政策
社会化的基本医保制度产生于工业化时期，是应对疾病风险而给予国民保护的、立法推行的、社会责任共担的社会保障制度。转型期，中国医保体系改革的政策环境错综复杂，必须与灵活性、不确定的城乡社会分层、公共财政、公共管理、医保经办、医疗服务体系等诸多紧迫的、重大的、争论不休的改革议题“同步进行”，任务艰巨、充满风险，全方位顶层设计并立法推行是不现实的，在务实主义、渐进主义的改革思想指导下，城乡三项医保走过了分时分段建制、分批梯次试点、试错调适、总结提升和不断完善政策的过程。
首先，鼓励地方政府、中央政府部门、智库论证相结合的多模式探路改革，然后再集中实务界和理论界的智慧，将地方“摸着石头过河”的经验总结提升，积极促进医保改革政治共识达成，形成明确的改革方向。其次，谨慎选择代表性地方进行制度框架创建的探路改革，由中央政府各部门工作人员、智库专家组成工作团队，与试点地方结合，深入实践前沿，直接参与地方改革方案设计，研究政策实施的重大难题，研究医保筹资、管理、经办、待遇支付的具体操作规程，形成方向性、指导全国试点的政策框架。再次，组建由社会保障学、财政学、临床医学、医院管理学、药学、信息管理学等方面专家组成的“技术指导组”，承担分批试点推进的技术指导工作，对地方试点的重点、难点问题定期不定期进行分析研究和综合讨论，并就完善政策向主管部门提出建议，及时总结、培训、交流、推广试点经验等。“技术指导组”智库专家全程参与试点的运行模式，是助推中国医保创制的重要力量。复次，由点及面、分批试点，鼓励地方试点创新，政策创制与政策执行互动，自上而下、自下而上，不断提升和优化政策，直到制度覆盖全民和基本定型。三项基本医保改革发展和政策定型，“取决于体制作为一个整体的相互适应性的需要和社会承受力，不是按既定模式、既定理论走来的，是分类探索自然形成的” 。
(二)城乡分割、转移支付倾斜支持城乡居民医保创制
中国是农业大国，农民是国民中最大的群体。因此，中国探索建立适应市场经济体制的基本医保制度的最大难题是农民问题。转型期更是艰涩叠加:一是新农合制度建设基础十分脆弱，与早期西方工业社会基本医疗保险创制先解决城镇居民、再行解决农民的国家相比，中国农民的绝对数量远远超过任何一个国家，相对数量在世界也是名列前茅，区域差异也是世所罕见;而且，中国农民组织化程度较低、就业不稳定、收入低下、贫困人口集中。二是中国正处于由计划经济体制向市场经济体制转轨、从农业社会向工业社会转型的“双重转型期”，新农合制度建设宏观政策复杂，需要更正长期以来相关农民土地保障的价值观念，重塑农民全面发展的价值理念，关键在于如何解决农村经济社会现实与基本医保建制目标之间的差距。
新农合建立了“初级性”的社会化医保机制，并与城乡一体化体制机制转型扣合，试验、纠偏、完善，渐进式向基本医保升级，走出了一条中国特色的农民基本医保发展道路，表现在:一是建立了农民缴费、四级财政分担、集体扶持的初级社会化筹资机制，确立了中央财政向中、西部地区转移支付资助农民参保的筹资机制，实现了国家医保福利责任由城市到农村的制度化转变。二是建立了低水平起步、粗略给付、不断提高的医保待遇支付机制。三是建立了卫生部门主管和经办“一手托两家”的初级管理经办机制，在农村医保经办资源严重短缺时期，借用和依赖庞大的卫生人力资源取得了初级发展成果。四是建立了与城镇医保竞争性整合并向基本医保升级的机制，初级性决定新农合建制的开放性，试点伊始，适应农民工流动性的社会结构，就在筹资、待遇支付、经办机制上探寻与城镇医保衔接机制，并逐步改革完善政策，稳扎稳打提升新农合筹资、待遇水平，提高管理经办服务质量，不断向基本医保升级。可以说，新农合是一项伴随城乡一体化转型不断改革完善、不断升级的医保制度。
新农合由初级医保向基本医保不断升级的经验，成为转型时期解决农民、非正式从业居民和无业居民社会保险的成功范例，这一经验很快被其后的城镇居民医保制度、新型农村养老保险制度、城镇居民养老保险制度所复制和发展。可以说，新农合超越了基本医保范畴，对整个社会保障城乡转型都起到了深远影响，产生了加快城乡一体化体制机制转型的“战略”效应。
(三)以改促改、以基本医保改革牵动“三医联动”
改革计划经济体制下的公费、劳保医疗中，国家充当医疗服务提供者、购买者、付费者等全能角色。市场经济体制下的基本医保中，医保经办机构是全体参保人的代理人，通过“第三方团购”机制购买市场化的医疗服务。“医保作为连接医疗卫生服务供给和需求方的纽带，是医改的基础性调节杆、关键性支撑点和持续性反馈链。”城乡三项医保改革过程中，为抑制医疗费用的不合理增长，以医保改革牵动“三医联动”改革，一直是改革的主题之一。
从1994年职工医保“两江”试点医保部门负责筹资、卫生部门负责支付的改革;到 2002职工医保覆盖全国的医保费用分担机制、医疗服务补偿机制的改革;再到2009 年“新医改”启动，人社部门、卫生部门、财政部、发改委各自发力探索“三医联动”改革。社保部门在上海等城市开展“以医保为中心”的改革试点，倡导医保预付支付方式 + 竞争性医疗体制+市场化医药制度的改制路径;卫生、财政部门支持在福建三明等县域探索“以医疗为中心”的改革试点，倡导以全部药物零差率政策+管制型市场化医疗体制 +控费制医疗保险制度的改革路径;发改部门“以医药为切入点”，在基层乡镇卫生院和城市社区医疗机构进行探索，试点以基本药物零差率政策 + 行政化医疗体制 + 分担制医保制度的改革路径。2018年，总结改革经验，全国人大决定新组建国家医疗保障局，试图以“大部制”医保管理体制改革推进医保支付方式系统性、整体性、协同性改革，从而实现“三医联动”改革的目标。
(四)总结提升、从政策主导到立法规范
属于再分配系统的基本医保，立法先行是基本原则，需要通过法律对国民医保权利、医保基金社会分担机制予以永续性、体制性承诺。但是，中国转型期开创性、灵活性的经济社会制度背景下，基本医保建制只可能先试验、摸索，再不断进行政策选择和完善，武断、哪怕谨慎地确立单一的模式并以法律形式予以推行，我们所承担的制度推行成本以及付出的代价都将是巨大的。为此，改革行动和政策创新必须放在首位，只确定改革方向和政策框架，不规定改革的具体规范，为改革留下创新余地，才有试验、总结、不断完善政策的改革之路。
但是，政策长期变动不居，国民对基本医保权利没有稳定预期，会损伤医保改革的成就。为此，伴随着基本医保改革，总结提升政策经验，立法也初步展开，围绕参保登记、基金筹集、基金管理、经办服务、医保支付结算等环节，行政立法和地方立法主导，基本法律框架式、原则性规定，“分割”与“整合”的多元化立法模式并存，初步形成了很不统一但也基本有法可依的“全民医保”法律体系。
三、冷静审视：中国医疗保障体系进一步发展的难题
经过40年的改革探索，中国医保体系的改革发展走过了不平凡的历程，成就巨大。同时，难题凸显，城乡医保制度碎片化、初级性、未定型，医保体系发展不公平、不充分、不平衡、不可持续，已经成为医保体系改革发展的难题和主要矛盾，为基本医保事业发展带来诸多挑战。
(一)制度碎片化、公平性不足
城乡三项基本医保体系改革小步渐进、持续加速的建制历程，“优点是，可以通过局部地区的社会保障改革试验来总结经验，同时不断修正改革方案的不足，避免出现重大失误，也让改革对象有一个逐渐适应新型制度安排的过程，并减少改革可能遇到的阻力”。但是，这种渐进性改革的历史合理性和局限性同在，没有清晰的理念指导，缺乏系统的、协同的顶层制度设计，边施工、边设计图纸，所产生的社会效应相当复杂。
其一，城乡分割、碎片化建制导致医保体系运行质量不高。城乡二元经济社会体制———城乡分割、地区分割、人群分割、管理分割、财权分割等，不仅构成了城乡医保制度变迁的背景，事实上还决定和制约了改革发展，弊端凸显，诸如:参保人交叉区分、重复参保和漏保并存，难以真正实现全民医保;筹资标准多重、基金统筹分散，医保待遇标准多样、保障利益地域划界，同城不同待遇，医保权利享受不公平、不经济、不便携、不可持续，直接阻碍社会流动和社会融合;基本医保管理和经办体系职能重叠，公共服务资源浪费和不足并存，医保标准化、信息化推行艰难，基本医保运行质量和效率提高困难。
其二，新旧制度“双轨”“过渡”成为“常态化”和不公平之“典型”。为了改革顺利进行，短期内新旧制度“双轨”和“过渡”运行是合理的。但是，部分人群中保留的“旧制度”运转将近 20 年迟迟不进行“并轨”改革，有的甚至“常态化”，成为中国医保不公平之“典型”。诸如:许多地方财政全额供款的公费医疗长期“留步”，与社会化分担筹资的基本医保形成不公平比对;职工医保个人账户个人支配和变相浪费，削弱医保基金互助共济之能力;老龄化社会到来，退休职工不缴纳医保费，与疾病保险现收现付财务规则形成悖论等。城乡居民医保筹资机制中，政府财政补贴占大头，这一适应转型期“以城补乡”的福利性补贴额度越来越高，不仅不可持续，还与医保社会化筹资分担机制相背离。改革这些不公平制度早已经成为理论共识，但是，改革实践迟缓，不仅降低了医保制度的公平性，还增大了制度碎片化程度。
(二)多层次医保结构失衡、衔接机制不畅
构建多层次的医保制度是“各国医疗保障改革的共同取向，其实质是通过多层次体系的构架，进一步合理划分不同主体的责任分担，从而更加合理地配置社会保障资源”。如上所述，两大类多层次医保体系是在碎片化的基本医保基础上建构，为此，碎片化也是多层次医保体系的基本特征，突出存在两个问题:
其一，法定医保与多层次医保结构失衡。在城乡两类多层次医保体系结构失衡的表现不同。职工医保在劳资分担基础上，以较高费率征收保险金，从单一层次到多层次必然要以调低保险金费率为条件，在缴费率高的前提下，增加第二、三层次补充医保，必然导致用人单位与个人负担的大幅度加重;为此，职工医保基础上的多层次医保的参保主体职业区分度较高，公务员和事业单位职工较为普及，一般企业职工覆盖率较低。城乡居民法定医保是在政府高负担、城乡居民低水平筹资基础上建构，其保障初级性亟须发展多层次医保;但是，政府的倾斜福利政策选择，成为多层次医保建构之难题，现行城乡居民多层次补充医保建构仍然以政府责任为主，市场乏力，可持续性堪忧。
其二，多层次医保衔接机制不畅。我国多层次医保体系碎片化建构，分属人社部门、卫生部、民政部门、保监会、工会等多部门分管，政策、服务流程、技术支持、信息系统差异大、不协调、难兼容，很难构建畅通的多层次医保衔接机制。此外，商业保险产品与基本医疗保障衔接不够，医疗救助的能力也很有限，家庭因病致贫的现象时有发生。
(三)改革不协调、三医联而不动
“三医联动”改革是促进医保可持续运行的必要内容，但是，伴随医保体系改革所进行的医疗和医药配套改革并不协调。突出体现在:
其一，三医改革“联而不动”。医保、医疗、医药各个政策执行部门陷入改革本位主义、功利主义不能自拔，各自为政、政策分歧、错位对冲，“三医”未能实现有机联动、有序协同，既无法形成改革合力，也难以独善其身，医保无以制约医疗和药品费用高速膨胀对医保基金的“虹吸效应”，已成为削减医保红利、降低公众获得感的主因。
其二，医保行政管理和经办服务体系改革滞后。医保管理和经办服务体系是医保运行的“载体”，是链接并制衡医疗、医药、患者的基础“平台”。但是，医保行政管理简单粗放，与医保经办机构“政事不分”，经办服务能力较为低下，医保“第三方团购”医疗、医药的协商谈判机制未成熟，链接医、患、保的复杂医保支付制度被行政化、简单化执行，导致医保在“三医”中的联动地位受限，基础功能错位。
(四)医保法律关系不清晰、法律可操作性较差
“转型期城乡三项医保制度的探索性，决定了必须将改革行动和政策创新放在首位。守成的法律自然表现出时滞性，甚至天然地是去结构化的、或者是弹性的。”为此，立法处于初级阶段、专项立法严重滞后，已经成为制约城乡医保制度改革的最大短板。
其一，医保法律关系权责不清晰。医疗保险以公权力倾斜保护国民医疗私权利为制度特质，其法律关系主体多元，关涉国家、政府及其行政主管部门、基本医保经办机构、多元社会监督主体、被保障人、分担保险金的投保人、医疗医药机构等。法律主体的多元性，决定了医保法律关系性质之多面性、多层级，权利义务内容的复杂性和客体的多样化。同理，医保法律责任也极为复杂，包括宪法责任、行政责任、民事责任、刑事责任等。然而，《社会保险法》相关医保仅做原则性、方向性规定，疏于对法律关系进行详细梳理，法律语言政策化、法律规范弹性化，法律结构残缺，特别是医保支付环节，国民医保权利享受缺乏最基本的依循。
其二，法律功能不良。医保法律关系的复杂性决定了纠纷解决机制之繁复。但是，现行《社会保险法》“通篇几乎均为行政权力的行使和保障、行政相对人义务履行及行政法律责任承担的规定”，并僵硬地套用行政诉讼纠纷解决机制处理基本医保纠纷，纠纷解决机制没有充分展开，法律功能不良，带来了医保权利救济渠道曲折费时的结果，甚至出现了法院畏难而拒绝受理基本医保纠纷的结果。
四、前瞻展望：问题倒逼中国医疗保障体系再改革的思路
40 年改革和发展的经验表明，中国医保事业发展的难题和主要矛盾在改革发展中起根本性、决定性作用，改革是问题导向的改革，是在重大风险和社会难题倒逼中不断突破的过程。新时代，直面中国医保体系改革发展的难题和主要矛盾，十九大报告提出要建设“更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型”的“四更”医保体系的目标。下一步，医保体系再改革的思路就是将问题导向和目标导向相统一，改革初级性、未定型的医疗保障制度，建设成熟、定型的现代化医疗保障体系。
(一)以先进理念为指导，全面整合和完善城乡医保制度
中国碎片化医保制度构建，与我国经济发展不足、财力薄弱、城乡分割的社会结构相适应，实现了“低水平、全覆盖”的初级目标。但是，经历40 年的改革发展，经济得以长足发展，城乡一体化体制机制加速推进，经济社会结构已发生了深刻变迁，人口流动加速、人口老龄化加剧、多元就业格局形成，整合城乡医保是解决制度碎片化、初级性、未定型的必由之路，是解决不同地区医保筹资水平、保障水平、医保治理、多层次医保发展不充分、不平衡的治本之策。多年的城乡医保制度整合经验和教训表明，“三项基本医保制度的核心构成要素及其制度结构，被渐进性从分割走向整合的城乡行政管理、城乡户籍管理、城乡公共财政等体制性矛盾所扭曲和掣肘。旧的体制性藩篱，渐进性、试验性、权宜性的机制改革方式，造成新老体制各要素相互冲突”是横亘在全面整合完善医保制度面前的重大问题。急需以先进理念为指导，通过系统性的体制创新进行突破、矫正和完善。理念的确立优于制度设计，合理的制度设计又优于技术方案的选择。
理念是整合完善城乡医保的方向和纲领，十八大和十九大报告不断申明，建设“更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型”的“四更”医保，是全民医保体系改革发展的理念。“更加公平”是整合完善城乡医保的首要的核心理念;“更加可持续”是质量医保理念，“更加成熟、更加定型”是法治医保理念。新时代，再改革应该以“四更”医保理念为价值引导，将整合完善城乡医保纳入经济社会体制的全面改革中。因为“对国家而言，社会保障是社会经济发展进程中的维系、润滑和稳定机制，属于国家宏观调控机制的范畴;……社会保障实践的关键无疑是尽可能地妥善处理好这些涉及全局与整体的宏观关系”。只有在经济社会政治体制全面改革中谋定城乡医保整合，才能具有适应性、可行性，才能整体性、系统性推进全民医保体系改革发展。
(二)以“大部制”体制改革为龙头，构建全民医保统一实施机制
城乡医保渐进性、碎片化实施改革开放，从来没有真正完整的配套改革。加之，中国区域发展如此不均衡，全民医保体系改革体量如此之大，改革前路确实令人望而生畏。2018年第十三届全国人大会议决议国务院组建“国家医疗保障局”，建立医保“大部制”管理体制。下一步，以大部制医保体制改革为龙头，构建全民医保统一的实施机制，是推进医保全面系统改革之路。一要推进“管办分离”的医保管理和经办体制机制改革，着力医保经办机构的去行政化改革，完善医保经办机构公法人人格和地位，以法人性质、设立程序、治理结构、治理机制、管理监督为逻辑框架，建构医保经办机构的组织法条例。二要构建医保经办机构的法人治理机制，完善医保经办的决策、执行、监督规则，形成法制化的医保经办机制。三要将公民医保管理责任明确归位国家医保局，统一多层次医保管理权，统筹规划多层次医保体系，统一信息平台、统一服务流程和规范，保证多层次医疗保障待遇衔接和兼容，为受保障主体提供较为充足的医疗保障服务。
(三)建立健全医保“第三方团购”机制，形成“三医联动”改革局面
医保经办服务机构通过“第三方团购”机制对医疗医药服务机构进行选择、谈判、委托、监督。如上所述，完善“第三方团购”机制是协调推进“三医联动”改革的突破口，需要在以下两方面着力:一是建构医保支付多元利益平衡机制，以医保制衡和激励相容支付机制为核心，构建医保基金预算管理制度、医保保险财务制度、医保经办机构(联合会)与医疗医师医药机构(联合会)的医保支付谈判协定制度、医保混合支付下医保与医疗的风险分担制度、医保支付范围及其动态调整制度、医疗医药科学中立评价制度、结构型普惠平等的医保报销结算制度、医疗服务智能监控制度等。二是建构医保支付之适配性医疗、医药制度，以医保责任边界为切入点，在国家垄断的基本医保支付背景下，以特约医疗服务体系的可近性和可得性、医院和医生的专业审查代理权和诊疗自主权为内容，建构适配性的医疗协议管理制度、医保就医的功能型分级诊疗制度、医保医师制度、医疗服务考核评价制度、基本医保药品目录法律制度等。
(四)制定整合型“基本医疗保险条例”、促进医保多元纠纷解决机制成熟
全民医保体系稳定和持续发展，需要法治引领和规范。党的十八届四中全会提出建设中国特色社会主义法治体系，十九大报告提出中国社会保障体系建设的目标是:“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。”现阶段，必须推进中国医保法治建设由初级阶段进入全面发展阶段。当务之急是，基于中国现行“整合”和“统一”城乡医保制度的实际，完善《社会保险法》，制定整合型“基本医疗保险条例”，促进医保纠纷解决机制成熟。
其一，制定整合型“基本医疗保险条例”。一是要整合和完善参保人机制。针对多样化就业方式，摒弃以城乡户籍与职业身份交叉重叠识别参保人的不平等制度，以参保人平等身份为起点，将城乡统一的“居住证”作为识别城乡医保参保人资格的唯一标准，在充分保障国民的平等参保权利基础上实现基本医保“全民覆盖”。二要整合和完善筹资机制。改革城乡居民医保财政定额补助、个人定额缴费的筹资机制，改革职工退休不缴费机制，合理划分医保个人筹资与政府补助的分担机制，优化城乡医保筹资结构，建立与经济社会发展水平相适应，与各种职业承受能力相适应的“同等费率、多方分摊、财政补贴”之筹资机制。三要整合和完善待遇支付制度。坚持“保基本”原则、“以收定支、保障适度”原则，改革和完善医保预算管理和总额控制机制，确立结构平衡的待遇支付机制。四要整合和健全医保经办机制，建立健全医保支付契约管理机制、协商谈判机制、社会评价机制等。五要构建多层次医保经办服务衔接机制和待遇衔接机制。
其二，促进医保纠纷解决机制成熟。尽快完善医保为代表的社会保险争议处理机制，明确医保相关主体寻求权利救济之法律地位，建立行政给付之诉。不同于一般社会保险纠纷处理机制，医保纠纷解决机制的成熟和完善，还需要从以下两方面着力:一是注重医保纠纷处理机制的简便和效率，体现生存必须之医疗给付的特殊性。二是注重医保纠纷处理机制的专业性，医保争议关涉医保、医疗、医药，专业门槛极高，境外成熟立法如台湾地区和日本，在诉前特定的行政处理环节，由行政主体委托相关专业知识者组成特定机构，作为对特定医保争议进行处理的主体。我国应参酌镜鉴，建立相关知识者参与处理医保纠纷的主体制度。
五、结语
中国医疗保障体系40年的改革发展历程，通过渐进性探索和努力，走出了一条适合中国国情的发展道路。实际上，迄今为止，没有公认完美的医保制度，各国选择医疗保障制度都是从国情出发，考虑各自的经济发展水平、医疗资源状况、文化传统和价值取向等各方面的因素，而不是简单照搬别国经验，每个国家的医保制度都有其优点，也有其局限性。直面当下中国医疗保障体系发展的难题，积40年改革经验的认知，应该坚定信念，以问题为导向，持续改革开放，建设更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的全民医疗保障体系。
文章来源 /《甘肃社会科学》2018年第5期
本期编辑 / 高金婷