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分散化的行动者如何推动政策变迁?—广东省医疗控费过程中的“碎片化”政策反馈
既有研究时常观察、分析有组织的利益相关者与政府之间的治理互动过程，却相对忽略了政府内外部行动者的分散性及其对政策变迁产生的影响。聚焦广东省从药品零加成到医用耗材零加成的政策过程发现，分散化的行动者主要通过“碎片化”政策反馈机制来推动政策变迁。在广东省的医疗控费过程中，公立医院除了诉诸正式的行政沟通，主要根据差异化的资源效应和非正式关系来寻求利益和观点表达。而政府内部的不同行动者则根据部门立场和经验来对公立医院反馈的相关问题进行“碎片化”再解释。“碎片化”政策反馈确保了分散化行动者的多元目标、价值和利益能够嵌入政策变迁过程。但由于分散化行动者互动的“等级导向”以及改革的政绩考核要求，它只能构成一种“弱”修正机制，对地方卫生政策的目标和工具进行微调。文章从“以行动者为中心”的制度主义视角丰富了政策反馈的理论研究，并尝试结合中国的行政体制特征，解释医疗控费政策渐进式改革的形成和困境。
一、问题的提出
二、理论基础与分析框架
(一)医疗控费政策变迁：以行动者为中心的分析视角
(二)政策反馈：将制度因素代入“行动者为中心”的政策过程研究
(三)“碎片化”政策反馈：一个分析性框架
三、广东省药品(耗材)零加成的实施及政策反馈
(一)政策背景
(二)药品零加成政策下的分散化行动者
(三)“碎片化”的资源效应
(四)政府内部“碎片化”解释效应
(五)混合政策反馈效应的意见整合和行动统一
(六)“碎片化”政策反馈对医用耗材零加成政策的影响
四、总结与拓展讨论
吴文强，福建师范大学政治发展与地方治理研究中心讲师、硕士生导师，中山大学广州社会保障研究中心研究员。
岳经纶,中山大学政治与公共事务管理学院教授、博士生导师。
01
问题的提出如何控制医疗费用的高速增长是一个世界性难题。根据《中国卫生统计年鉴》《中国卫生和计划生育统计年鉴》和《中国卫生健康统计年鉴》（2002~2022）相关数据，1978~2019期间，中国卫生总费用从110.21亿元增加至65841.4亿元，近40年平均增速达到16.98％，远高于GDP平均年增长率。医疗费用的客观上涨以及公众对公立医院商业化运作的不满，塑造了社会和政府对公立医院医疗费用增长速度的威胁感知——政府针对公立医院医疗费用控制的政策层出不穷。
然而，在长期的政策演变中，很多医疗控费措施并非服务于单一的政策目标。根据笔者对广东省的跟踪观察，政府在取消公立医院原有药品加成政策过程中也注意到医务人员的激励需求，希望通过医疗服务价格调整和财政补贴来重新建立医疗行为引导机制。由此，作为广东省医疗控费“组合拳”的医用耗材零加成政策不得不斡旋于医疗费用控制以及强化医方激励之间。关于如何平衡好这两个中间目标以提高公众卫生费用风险保障，笔者发现，政府内部不同层级、部门的立场和观点并非完全一致。同时，政府的施政过程也承受着公立医院通过各自渠道施加的政治和意见压力。
在广东省的医疗控费过程中，施政者和利益相关者的目标和行动都具有一定的“分散化”特征。这种情况下，政策的种种变化是如何被塑造的？聚焦“政策反馈”的理论视角，本研究试图揭示分散化的行动者如何塑造地方卫生政治过程，进而影响政策变迁。政策反馈是政策变迁过程的关键环节，它有利于我们分析一项政策执行结果到后续政策变化过程中不同行动者的态度和行为。从政策反馈视角来解答研究问题，本研究致力于提供两方面的贡献：理论方面，本研究尝试概括“去组织化”的目标群体与“碎片化”卫生官僚体系之间的政策互动机制。西方的相关研究时常关注有组织的利益相关者与官僚机构如何通过相互赋权的方式来推进政策发展。但在中国的情境下，等级化、区域化的行政管辖一定程度上抑制着公立医院之间自发的组织化过程，政府和公立医院的政策互动实际上以特定的行政机制为主导。在这种情况下，中国政府吸纳分散化的利益和权利主张、整合内部不同意见的政策过程有利于我们推进理论化的知识生产。实践方面，本研究观察到医疗控费政策变迁的过程张力，并暗示了政策本身的长期有效性困境。这种张力源自不同行动者在政策过程中的利益表达和目标嵌入。在多元行动者和目标并存的医疗控费政策中，公众、医疗机构，甚至是部门的利益都不可忽略。任何一方利益失衡都可能引致政策的有效性和合法性争议，因为政策过程中每个行动者都有一定的权力和解释空间，他们会致力于反馈问题、争取共识，进而推动政策调整或更新。这便要求我们从长远角度来思考根本的改革之道。
02
（一）医疗控费政策变迁：以行动者为中心的分析视角“以行动者为中心”是政策过程研究中重要的分析视角之一。从某种意义上而言，政策是致力于实现特定目标的行为体的有意行动。在行动的过程中，行为体具有特定的能力、感知和偏好，并将这些与期望的结果相关联以推进政策的变化。
在医疗控费的相关研究中，医疗服务提供者和政府是至为关键且存在紧密互动的两类行动者。既有研究对医疗控费的行动者观察大致可以归为三个方面：一是关注医疗服务提供者的市场性行为及其对医疗控费政策产生的周期性影响。通过一定的市场机制，医疗服务提供者不仅可以将医疗成本转移给支付者（患者、政府或医疗保险），而且可以一定程度上化解政府施加的规制压力。迄今为止，国内外不少学者已经分析了公立医院多种趋利性的市场行为，包括过度诊疗、差别定价和医患合谋等。这些行为能够导致医药费用的“螺旋形失控”（spiraling out of control），并刺激相关医疗控费政策不断反应、调整。
二是聚焦医疗控费背后的政医博弈。在经典研究中，临床自主权一直是医方对抗外部控制压力的主要策略。但是，越来越多的研究注意到，医疗机构及其专业人员正采取各种策略巩固或提高自己在官僚体制和市场中的地位，进而保护自身利益。部分中国的医改研究也观察到，公立医院和政府的互动存在某种“政策经纪人”（policy broker）的问题反馈和利益协调机制。这里的“政策经纪人”可能包括具有一定权威性的政府部门、政治组织、政策咨询机构、专家以及高层级的党政领导者等。他们在必要的时候为公立医院充当“话语代理”，进行重要的意见和信息反馈。政医之间潜在的政策博弈容易影响后续医疗控费的设计以及政策效果的可预测性，增强政策变迁的不确定性。
三是深入剖析政府内部分层级分部门的政策互动。既有研究指出，政府内部的主体行动并非完全统一，而是可能存在多维度的冲突。在医疗控费问题上，政府横向上的各部门可能因为行政权力分割而相互掣肘。纵向上，不同政府层级的控费动力也有一定差异。部分研究用“'碎片化'官僚体系”（fragmented bureaucrary）来形容中国健康治理体制。在这种体制下，相关政策的变化极其依赖政府内部具备一定权威的政策企业家（policy entrepreneurship）的直接推动或者多重协调机制的整合作用。
可见，既有研究充分关注到不同行动者互动可能引致的复杂医疗控费政策变化。但是，这些研究尚存一定局限性。首先，行动者的组织化程度被相对忽视了。即便是作为医疗控费政策目标群体的公立医院，其对外部压力、规则约束和行动机会的反应可能也存在差异。其次，动态的政策观察亟待展开。不同的行动者在不同的时间所捍卫的立场是可变的。而相关变化以及上述的组织化特征很大程度上受到制度环境的影响。为了更好地解释分散化行动者的政策行动过程，本研究尝试构建理论分析框架，以在特定的体制环境下将政策过程概念化。
（二）政策反馈：将制度因素代入“行动者为中心”的政策过程研究在既有政策科学解释中，政策反馈理论提供了一种从行动者的微观视角解释制度如何影响政策变迁的分析工具。对于政策反馈理论而言，公共政策就是一种正式制度，它塑造了行动者的政治行为和互动方式。早在1935年，埃尔默·艾瑞克·舒特内德就提出“新政策创造新政治”。而西奥多·洛维、戈斯塔·艾斯平－安德森等在相关研究中也表达了类似的观点，认为政治行为是由政策的内容和结构所塑造的。保罗·皮尔森则在其著作《When Effect Becomes Cause》提出了一个概念框架，使得政策反馈理论研究进入了新阶段。既有研究大多在这一研究基础上提出假设并验证，或进行一定的拓展和完善。
保罗·皮尔森认为，公共政策变迁存在“政策（时间1）—行动者行为和互动—政策（时间２）”的路径依赖过程（见图１）。其中，公共政策主要有两种途径对后续政策施加影响：一是资源和激励效应（resource and incentive effect）。资源和激励效应涉及政策如何通过资源再分配来激励行动者支持或反对它自身的推进。换言之，政策通过成本和收益分配为行动者提供不同方向的激励，并为政党、有组织的利益集团或者大众的政策行动创造了动力。二是解释效应。解释效应将政策作为一种新的信息来源，指向政策制定者和目标群体如何认知、理解和建构政策问题及其意义。公共政策会对行动者施加规则和程序，而政策设计和实施的特征都有可能是解释效应的来源。这种抽象层面上的分配促进了政治精英和大众的政治学习。
图1:政策反馈的两种基本机制
资料来源：根据保罗·皮尔森(Pierson, 1993)、苏珊娜·梅特勒和马洛里·索雷莱(Mettler & SoRelle, 2018)的研究整理。
(三)“碎片化”政策反馈：一个分析性框架在上述研究的基础上，本研究尝试提出“‘碎片化’政策反馈”的分析框架，用以解释核心研究问题(见图2)。这里的“碎片化”涉及两方面的意涵：第一，政策资源效应的“碎片化”。一项控费政策出台，其给不同公立医院带来的成本和压力可能存在较大差异。理论上，政策带来的利益损失会刺激利益集团的形成和发展。但事实上，行动者通常需要根据不同的利益和资源分配，以偶然和机会主义的方式采取行动。换言之，只有利益受到显著影响的公立医院才最有可能采取行动，对政策进行消极反馈。除了依赖正式的制度和途径表达利益和观点，它们还可能借助分散化、非正式的行动机制，比如上述提及的政策经纪人。而在控费政策中压力较小，甚至获益的公立医院可能并不会投入较多时间和精力反馈政策问题。这可能阻碍公立医院形成强有力的压力联盟。第二，政策解释效应的“碎片化”。针对公立医院反馈的信息和问题，政府内部如何认识并理解对后续政策变迁尤为关键。事实上，不同层级的不同政府部门都可能根据自己的职能、立场和业务联系给予政策效果不同的解释和意见。针对一项医疗控费工具的行使，医保部门可能更关注医疗费用指标的控制及其对医保基金可持续性的影响；而卫生部门作为公立医院的主管行政部门，则需要关注公立医院的发展和立场——政府内部的医疗控费倾向性产生了差异化。部分部门坚持医疗控费目标的主导，进而进行积极反馈，推动或强化医疗控费工具的行使；部分部门呼吁关注医方激励问题，进而进行消极反馈，推动不同政策目标的权衡以及医疗控费工具的弱化。这种“碎片化”政策反馈根植于卫生行政体制和既有政策塑造的分散化行动者属性。从中国的卫生行政体制来看，公立医院是按照行政等级体系组织架构的。分等级分地区的行政隶属关系造成了利益相关者的“去组织化”,从而降低了公立医院联合起来的可能性。而就政策实施而言，医疗相关的决策权力可能分散在不同政府层级的多个部门，它们的行动目标和倾向客观上存在差异。
图2:“碎片化”政策反馈机制
资料来源：作者自制。
针对上述分析框架的检验，本研究将进一步诉诸案例分析。在分析框架构建和案例呈现过程中，为了更好地概念化和测量政策反馈的结果变量，本研究主要参照已有研究将政策分解为三个不同的可供观察的要素——工具类型(instruments)、目标(objectives)和工具设置(settings)。
广东省药品(耗材)零加成
的实施及政策反馈
为了揭示医疗控费政策的实际反馈机制，本研究以广东省从实施药品零加成政策到推出医用耗材零加成政策这一过程为案例展开讨论。案例选择主要考虑典型性问题。首先，药品(耗材)零加成政策是中国政府近几年控制医疗费用增长的关键举措之一。其实施涉及医疗服务定价、财政补偿和医疗保险支付等不同政策工具的联动，并集中呈现了公立医院、多层级不同政府部门对各个政策工具的反应和理解。其次，广东省的药品和耗材零加成政策的实施有着较长的时间间隔。这不仅为各方行动者的政策反馈活动提供了充沛的时间要素，也为本研究创造了深入观察的契机。最后，该案例发生在省级层面，更易于综合考察国家意志和地方政治因素对公立医院和政府部门行动的影响。
本研究所用案例材料部分源于2017年7月至2017年12月期间，笔者在广东省卫生健康委员会进行的田野调查；部分源于笔者2018年1月至2019年1月对药品零加成政策实施状况的持续跟踪。本研究主要材料不仅涵盖重要会议议程、会议记录、行政文件、专家报告和政府部门之间来往文书等文档信息，还包括针对部分政府部门经办人和公立医院专家、管理者的半结构化访谈。为了最大限度地减少访谈过程中的错误陈述以及被访者的主观偏误，笔者在访谈过程中注重对不同被访者进行相同问题提问，并结合书面材料和数据相互印证，以期提高案例的内部效度(internal validity)。
(一)政策背景中国药品加成政策起源于1954年。计划经济时期，政府考虑到完全运营公立医院的财政压力，允许公立医院在药品批发价的基础上加成15%形成药品销售价。由于医疗服务价格的行政管制以及市场化改革后政府财政投入的减少，公立医院及医疗服务人员不得不愈发依赖药品收入和灰色收入来弥补政策性亏损。同药品加成政策类似，“以耗养医”问题也是近年来导致医疗费用高速增长的原因之一。公立医院在以往经营活动中被允许在医用耗材采购价基础上加收5%或10%作为收入来源。由此产生的药物和医用耗材滥用问题直接推动了医疗费用高速增长。
虽然药品和耗材都是医疗控费的重点，但两项加成政策在广东省的取消总体上是不同步的。广东省自2010年实施深圳市公立医院的药品零加成政策以后，相继在38个县(市、区)和6个城市试点公立医院取消药品加成。其中，只有3个城市同步或分步采取了耗材零加成。具体政策操作见表1。
表1:广东省药品(耗材)零加成政策的实施进程
资料来源：作者自制。
(二)药品零加成政策下的分散化行动者本轮改革中，药品零加成工作涉及一系列政府部门和利益相关者。根据医疗费用控制的整体导向，广东省大部分地市都加强了药品零加成政策与医疗服务价格调整、医保支付政策的衔接，以将改革后医疗服务价格提高的部分纳入基本医疗保险报销范围，进而控制地区年度医疗费用增长比例(9%或10%)。药品零加成政策既包含对医疗服务成本的弥补，也含有对已有控费政策的更新和强化。其施行涵括了广东省各层级医保、医疗和医药的相关政府部门，并影响了各类不同等级的公立医院。
只不过，药品零加成政策的实施塑造的是分散化的行动者。由于广东省医疗服务价格调整的权限已经下放到地级市，各地市相关部门的行动倾向和做法不尽相同。以医疗服务的价格调整为例，潮州市调整的4100项医疗服务项目中，3003项诊查、手术、护理、中医等医疗服务的价格得到提高，而1097项大型设备检查治疗价格及检验类项目的价格标准是降低的。东莞市共调整医疗服务项目价格523项，其中提高手术治疗、综合医疗、中医和民族医治疗3类224项，降低检查、检验2类299项。广州市的做法则更加独特，其在调整公立医院3568项医疗服务项目价格(普调版)基础上，对价格补偿比例偏高或偏低的15家公立医院实行了“一院一策”的调价方案。其中，中山大学附属肿瘤医院等10家医院实行高于普调版的价格政策(上调版);省妇幼保健院等5家医院实行低于普调版的价格政策(下调版)。这种分散化的政策执行直接催生了“碎片化”的政策反馈效应。
(三)“碎片化”的资源效应公立医院向省卫健委、省发展改革委报送的医疗费用测算，药品零加成政策落地之后，不同地区、类型和等级的医院间产生了相对明显的补偿差异。如表2所示，专科医院和部属医院的医疗服务调价补偿率较高，分别达到97.58%、94.41%,而两家军队、武警医院的价格补偿率仅为62.76%。笔者进一步的政府调研数据则表明，以医疗服务和手术为主的医院在本次调价中更容易获得补偿优势，如广东省工伤康复医院、汕大眼科中心医疗服务调价后的补偿率分别达到309.22%、391.23%;而一些以药品和检查收入为主的医院，其医疗服务调价补偿率可能远低于80%,甚至出现“负补偿”现象，如广东省职业病防治院的价格补偿率为-16.92%。
表2:不同类型医院药品零加成医疗服务调价补偿情况
资料来源：作者根据省卫健委接收到的各类医院反馈数据重新整理统计，分子数据为2017年7月15日至9月14日各类公立医院的药品加成收入(中药饮片除外)。
在正式的行政部门沟通之外，部分利益受到显著影响的公立医院则诉诸分散化的行动，寻求不同的“政策经纪人”。比如，执行下调版医疗服务价格的省妇幼保健院等5家医院对当前的“一院一策”调价方案持有异议，它们甚至联系省政府的部分领导来出面进行协调，并向卫生部门和价格部门申请重新制定调价方案。卫生部门官员在数次医改座谈会上直言本次改革承受着不少负面意见和自上而下的政治压力。而部分医院则充分发挥了第三方政策评估机构和部门联系的重要优势，积极向有关部门反馈药品零加成政策存在的问题。2018年上半年，南方医科大学相关专家课题组对药品零加成实施情况进行系统评估，并将相关结论呈报给广东省卫健委。评估结果显示，2018年1～5月，广东省只有7个地级市的公立医院价格补偿达到政策预期。其中，专科医院价格补偿只有36.7%,县级公立医院价格补偿为72.7%,总体偏低。由此，专家组建议进一步提高医疗服务价格以充分体现医务人员的劳动价值。
不难看出，广东省药品零加成政策呈现了“碎片化”的资源效应。在这种效应下，公立医院的行动动力、倾向等出现一定差异。大多数公立医院追求更高的医疗服务价格调整和更多的利益补偿方式，而执行下调版“一院一策”的公立医院在此基础上优先争取普调版医疗服务价格。但值得注意的是，在本研究的案例当中，公立医院的行动能力、方式并非完全由药品零加成政策塑造。根据笔者对省卫健委工作人员的访谈，公立医院行动能力以及对政府施加压力的大小主要取决于其反馈的问题的严峻程度，以及医院的社会影响力、规模和政治资源(非正式关系)。
(四)政府内部“碎片化”解释效应针对公立医院反馈的各种问题，卫生部门起到一定的意见和行动目标的整合、吸纳和转化作用。等级化的部门路线确保了公立医院的想法能够在政府内部被传递。但是，笔者经深入调研发现，政府内部的不同部门会根据自己的立场或经验判断，对公立医院反映的问题作出差异化的解释。
首先，卫生部门作为公立医院的主管部门，在遵从国家政策导向的同时也希望医疗行业能够平稳发展。出于这一基本立场，它们认可公立医院的部分说法，认为药品零加成政策的补偿措施尚未充分兼顾公立医院的利益诉求、体现医务人员的技术劳动价值。而这里面最关键的问题在于医疗服务价格工具的具体设置。部分卫生部门官员直接引用公立医院和相关专家的观点，建议价格部门要确定好这两年的工作重点，做好医疗服务的调价工作。只不过，各地市卫生部门在递交给上级部门的正式文件中，无论是公立医院取消药品加成补偿情况的专题分析报告还是公立医院综合改革的自评报告，都着重强调了“破除公立医院‘以药补医’机制”“建立了科学动态的补偿机制，合理提高了医疗服务价格”以及“改革平稳过渡”等积极的政策工作评价。换言之，出于政绩塑造的需要，各级卫生部门在向上级进行消极反馈的同时，也在进行积极的政策反馈。
而价格部门、医保部门却对公立医院反馈的意见持不同看法。作为当前改革导向的支持者，它们在一定程度上坚持医疗控费导向。在药品零加成政策中，较低的利益补偿水平以及配套的医疗控费措施有利于这两个部门维持省级财政和医保基金的收支平衡。由此，在与卫生部门、省级领导的数次座谈会上其明确指出，药品零加成政策的实施总体来讲是平稳的，这说明改革的很多举措都达到了公立医院的基本期望。而对于政府而言，要控制医疗费用的不合理增长，必要的行政化措施是必不可少的。后续的政策设计应该在巩固既有改革成果的基础上再探索如何提高医疗服务调价的科学性问题。换言之，价格部门、医保部门通过自身对政策结果的理解，对政策的基本目标和工具进行了一定的积极反馈。
(五)混合政策反馈效应的意见整合和行动统一药品零加成政策落地后，公立医院和政府之间、政府内部不同部门都对政策设计问题进行了差异化解读，进而产生了混合政策反馈效应。作为利益相关者，公立医院致力于反映利益损失问题，对政策进行消极反馈。而其潜在的支持者——卫生部门，则提议后续改革应该重新审视医疗控费这一目标的基本定位，并强调如果政府不能切实兼顾公立医院的利益问题，则其很难专注提供高质量的医疗服务，提高老百姓的健康福祉。而部分政府部门则对政策予以积极反馈，认为公立医院夸大了药品零加成政策对它们造成的实际利益影响。公立医院政策行动如此频繁的原因在于其本身的趋利性。
针对“碎片化”政策反馈产生的混合效应，“等级导向”的绩效考核和权威推动，以及部门之间的政策学习发挥了重要的意见整合和行动统一作用。2018年6月，广东省人民政府印发的《广东省深化公立医院综合改革行动方案的通知》要求各地市2018年底前实现全部公立医疗机构医用耗材的零加成销售。这次改革的动因包括国家层面上“控制医疗费用不合理增长”的目标导向以及医改政绩考核的要求。省卫健委的一名官员提到：
“我们省2016年医改考核全国排名只有22名，是全国倒数的。这主要是因为我们的药品零加成没有全面推进，考核分被扣掉了。去年我们成功推进了这项重大政策，形势迅速改观，在全国的排名迅速前移了10位，升至12名。严格来讲，排名12还不算走在前列。2017年的考核扣分主要扣了哪些分呢?就是我们的耗材占比没有降下来，相关工作还没有得到很好推进。所以，这个也是我们下决心推动耗材零加成政策的主要原因。”(会议记录：ZFDF20181116)
鉴于对2018年医改考核的考量，广东省主要党政领导将耗材零加成政策比喻成“逆水行舟”,并付诸积极的工作推动。相关领导人将耗材零加成政策统一到省委省政府的决策部署中，并将其提高到政治站位的高度，要求相关部门和公立医院以高度的政治责任感和使命感来推动这项改革。
而在统一行动方向的基础上，广东省各个部门主要通过医改政策培训班、座谈会等形式加强政策学习、整合分散化的意见。在2018年11月16日的医改政策培训班上，广东省领导和“省—市”两级相关的部门负责人就药品零加成的实施情况进行了回顾和总结，并对耗材零加成政策的具体实施问题进行了探讨。虽然不同部门在如何平衡公立医院利益诉求、医保基金收支和老百姓的医疗费用负担等方面依然存在一定分歧，对于如何科学地调整医疗服务价格、确定政策补偿的计算基数等也各自保留探索的空间，但集中性的政策培训提高了它们对后续政策导向的共识程度，使得相关政策得以顺利推进。
(六)“碎片化”政策反馈对医用耗材零加成政策的影响从药品零加成政策到医用耗材零加成政策，公立医院和政府内部不同行动者都进行了差异化的积极或消极反馈。他们的“碎片化”政策反馈主要产生两方面影响：一是部分受影响较大、行动更为积极的公立医院获得更理想的价格调整。其中，广州市5家公立医院在分管副市长和其他非正式关系的支持下，成功取消下调版的医疗服务调价方案。而据省卫健委相关工作人员反映，其他地市也存在照顾个别医院诉求的情况，对价格补偿过低的医院予以差异化的医疗服务调价方案。
二是后续耗材零加成政策的目标体系、政策工具及其具体设置都产生了相应变化。虽然自上而下的政绩考核和权威推动锁定了耗材零加成政策的基本目标和行动方向，但是在一系列政策互动过程中，公立医院的利益诉求和行动倾向也会被代入政府内部的正式沟通和学习过程，为后续政策嵌入新的目标——增强医方激励、提高公立医院的改革积极性。在全面推开医用耗材零加成政策的过程中，广东省基于省级财政资源的约束取消了财政补偿工具。与此同时，在政策工具的具体设置方面，广东省在某种意义上放松了医疗费用控制，其并不要求公立医院自行消化一定比例的政策成本。而在具体的医疗服务调价方案方面，有关部门也承诺加快建立以医院成本和收入结构变化为基础、及时灵活的价格动态调整机制，并及时放开特需医疗服务及其他市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务价格管制，推进新增医疗服务价格项目的审批流程再造。
基于理论探讨以及广东省药品(耗材)零加成政策的案例分析，本研究将分散化行动者与政策变迁的中间作用机制归结为“‘碎片化’政策反馈”。改革者和分析专家都需要通过一定的信息和问题反馈来掌握既有政策是否实现预期目标、是否促进强大压力集团的形成等，并基于此推进下一步政策工作。而“碎片化”政策反馈呈现出一种分散而有序的行动逻辑。多元行动者的目标、利益诉求和价值倾向由此可以很好地与政策过程相结合，并融入后续政策设计。
在本研究的分析中，分散化行动者的“碎片化”政策反馈中蕴藏着“等级导向”的制度性规则。虽然分散化行动者可以通过差异化的资源效应和解释效应确保自身的观点和利益诉求得到一定表达，但他们之间的互动遵循权力和权威的等级秩序。这种秩序在案例中体现为卫生部门对不同医院分散化意见的整合、消化和再理解，也体现为地方主要党政领导人在吸收来自药品零加成政策不同的消极、积极反馈后能够主导并推进耗材零加成政策。这种制度性规则确保了分散化行动者的“碎片化”的意见和行动能够有序整合，成为推动政策变迁的重要力量。
同时，从某种意义而言，“碎片化”政策反馈只是构成政策变迁过程中的一种“弱”修正机制。本研究的案例观察发现，政策变迁存在多种动力机制。一方面，广东省医用耗材零加成政策的产生离不开自上而下的政绩激励。即广东省的医改政策变迁过程本身有着不可忽视的制度压力和动力。另一方面，分散化地方行动者的“碎片化”政策反馈则构成第二种动力机制，更多作用于政策的具体内容而非基本方向。但是，通过“碎片化”政策反馈，地方主政者(部门)可以迅速捕获政策问题，了解分散化行动者的倾向和态度，进而对后续政策的目标进行更好地权衡，并对具体政策工具的行使和设置进行调适。
本研究挖掘的“碎片化”政策反馈也在一定程度上解释了为何既有部分医改政策会呈现渐进式改革，并陷入低效循环。中国的长期治理实践已经发展出以行政机制为主导的政策过程。自上而下的权力运作和权威推动在允许多元行为主体互动的同时，也维持着政策变迁的稳定性。但是，由于强力修正机制的缺失，既有政策的一些根本性问题往往难以得到彻底解决。而仅就中国医疗控费而言，其政策运作过程容易形成相互分割的行动图景，一方面是政府自上而下的行动者主导政策空间，并通过多种方式塑造或促进政策的正面反馈效应，另一面是公立医院对普通消费者的压力转嫁以及愈发频繁的政治行动。这样可能致使相关政策流于表面或陷入低效状态，而政府又不得不投入更多的政策努力，从而加剧行政化管理的内生性。可行的医疗控费之道应该是彻底改变政策机制，积极探索如何适时、逐步取消医药的行政定价，代之以合理的医疗保险支付机制。
当然，本研究还存在一定的局限性。比如，受限于调研资源，本研究对政策经纪人机制的探索主要依赖局部、侧面的访谈和部门之间来往的书面材料，缺乏直接性、更全面的跟踪观察。同时，本研究未对后续广东省药材零加成政策的开展情况保持足够的关注。这些不足将在今后的研究中予以完善。
文章来源：《经济社会体制比较》2022年第6期
政策变迁中的反馈机制:一个“理念-工具”分层框架——以我国义务教育阶段“减负”政策为例