急性胰腺炎的液体复苏
急性胰腺炎的病人，用什么液体，给多少液体，以多少速度给，是你说了算
题记
急性胰腺炎是成人患者住院最常见的原因之一。瑞金医院2004-2011年间3212例胰腺炎患者中位年龄54岁，以胆源性急性胰腺炎（62.6%）、高脂血症性急性胰腺炎（13.4%）及特发性胰腺炎（12.2%）居多[1]。2012年，改进版Atlanta分类将急性胰腺炎分为轻症急性胰腺炎，中度重症胰腺炎及重症急性胰腺炎。瑞金医院数据显示重症急性胰腺炎占44.4%，中度重症胰腺炎占41.8%。临床表现上，轻症急性胰腺炎患者可能仅有胰腺炎症，而没有器官衰竭，也没有局部或全身并发症；而重症胰腺炎则表现为持续的器官衰竭（>48h）。对应的，轻症急性胰腺炎死亡率可低至2.2%，而重症胰腺炎死亡率可高达45%。对急性胰腺炎的治疗主要为支持治疗，包括禁食、液体复苏、止痛等（详情见：急性胰腺炎处理的临床实践指南；临床指南更新|胰腺炎的处理（日本版））。
胰腺炎早期阶段，全身炎症反应可造成小动脉收缩、毛细血管渗漏及高凝状态，导致血管容量下降与微血管血栓形成，引起胰腺低灌注及坏死。从这一点来说，早期液体复苏便成为急性胰腺炎治疗的重要一环，其目的是通过恢复血管内容量，阻止胰腺坏死及器官衰竭的发生。尽管目前认为早期液体复苏在避免轻症急性胰腺炎进展中发挥重要作用，理想的液体复苏速度及其量仍然是存在争议的，复苏的量与速度是紧密关联的。复苏不足可促进胰腺坏死及器官衰竭，复苏过度可造成呼吸等多方面并发症，如果病人同时存在心肾基础疾病，那么惨了，更难把握！
国内外在复苏速度及其量方面做了不少研究，较多的是关注前24h液体量或速度与临床预后之间的关联。Buxbaum等[2]2017年五月在American Journal of Gastroenterology杂志上发表了一项关于轻症急性胰腺炎复苏速度与预后相关性的研究。研究人员将60例4h内确诊的轻症急性胰腺炎患者随机分为标准复苏组（平衡液，初始10ml/kg，随后1.5ml/kg/h）与积极复苏组（平衡液，初始20ml/kg，随后3ml/kg/h），按照相应方案进行液体复苏，每12h评估一次，两组中只要有患者出现红细胞压积、尿素氮、肌酐水平上升则立即转为20ml/kg，随后再3ml/kg/h；如果化验指标改善、上腹痛减轻，则水化改为1.5ml/kg/h并启动清流质饮食。结果，在第36h时，积极复苏组在临床指标改善方面较标准复苏组更好，且SIRS风险及SIRS发生率更低。一项国际多中心回顾性研究发现，从入急诊室开始的4h内输注超过500ml液体与更低的干预需求有关[3]。一项回顾性研究表明，重症急性胰腺炎在起初24h内接受超过其72h液体量的33%时，其死亡率明显更低[4]。随后，又有回顾性研究得出类似结果，即72h后SIRS与器官衰竭的发生率更低[5]。日本医生对于急性胰腺炎液体复苏认识的改变，也引起胰腺炎患者早期液体总量的变化。据最新一项调查研究显示，2003年，日本急性胰腺炎患者起初24h内接受的静脉液体总量为2538.5 ± 1256.1 mL，到了2011年则升到3145.1 ± 1475.2 mL，看似上升并不非常明显，但是对于重症胰腺炎的患者，2003年24h内总复苏液体量为2885.2 ± 1989.1 mL，但是到了2011年却骤然升高到4103.7 ± 2063.3 mL[6]。这些数据似乎说明积极液体复苏对急性胰腺炎是有利的。
但文献中也有同上述研究观点不一致的结果。Eckerwall等[7]的研究表明，重症急性胰腺炎患者如果起初24h内接受超过4L静脉内的复苏液体，则呼吸系统并发症明显更多。该发现被后来Mao等[8]的研究确证：重症急性胰腺炎给予积极复苏液体（10-15ml/kg/h）时机械通气、腹腔间隔综合征、脓毒症、死亡患者比例更多。另有一项日本多中心研究揭示，轻症急性胰腺炎与中度重症胰腺炎患者48h内每天输入更多的液体与死亡率降低有关，但与重症急性胰腺炎患者死亡率更高有关[9]。这一结果可能与胰腺炎严重程度有关：病情更重需要更多的液体。De-Madaria等[10]的研究发现急性胰腺炎患者在起初24h内输入超过4L的液体则出现持续的器官衰竭，更明显的是出现血液浓缩与SIRS，这也反映了胰腺炎本身的严重程度。如果基于上述研究的结果，可以断定积极液体复苏的益处取决于急性胰腺炎本身的严重程度，但存在的一个问题是上述研究中的患者从腹痛到入院之间的这段时间无法进行评估，重症胰腺炎患者出现的更多并发症与死亡率还可能与延迟住院有关。而从上述日本研究结果结合本段数据分析，似乎起初24h内4L的复苏液体成为患者预后指标的一道分界线，但实际上轻症急性胰腺炎并没用到这么多的液体量。事实上，胰腺炎死亡的患者主要也即应是重症胰腺炎患者，积极水化的效果可能就取决于急性胰腺炎严重程度及干预时间；干预时间越早，那么就越能将胰腺炎往好的方向发展。
目前，国际胰腺病学会与美国胰腺学会推荐液体复苏的速度是5-10ml/kg/h，直到达到复苏目标。国际胰腺病学会指南推荐使用乳酸林格液进行复苏。第一个24h内的输液速度应能满足恢复循环血容量和尿量的需要。专家共识指出24h内输入2.5-4L液体对大多数患者足够（日本数据可以印证这一点），但要根据临床反应综合决定。更加积极的水化会增加机械通气、脓毒症及死亡率。恢复循环容量保持红细胞压积在35%以上预后更好。专家共识认为液体反应需要利用无创的监护指标，即心率<120bpm，MAP65-85mmHg，尿量0.5-1.0ml/kg/h。而最新的研究发现采用有创方法监测液体反应性能减少机械通气时间或ICU住院时间，降低腹腔间隔室综合征、脏器衰竭及死亡率。
2015版日本胰腺炎处理指南推荐，急性胰腺炎患者首次液体复苏推荐使用乳酸林格氏液。对于急性胰腺炎早期休克伴或不伴脱水患者，推荐短期快速液体复苏（150-600m/h，视休克与否以及脱水的程度而定，ps.600ml/h如果按60kg成人算那么刚好就是10ml/kg/h）。在此过程中需注意避免过度复苏。对于无脱水的患者，应严密监测并适当补充液体（130-150ml/h）。如伴有心肾衰竭等并发症的患者，应仔细评估循环容量后再决定补液速度。当患者的平均动脉压≥65mmHg或尿量≥0.5m/kg/h时，则减慢速度或终止快速补液。
上述资料可知，液体复苏是急性胰腺炎治疗中必不可少且关键的一部分，大多数胰腺炎病人首个24h内给予2.5-4L复苏液体足够，但液体量应个体化，需结合有无休克、胰腺炎严重程度、合并症、入院时间、有无并发症、平均动脉压、尿量、红细胞压积、尿素氮水平等[11]。积极水化与入院前12-24h内的严密监测可降低不良预后风险。基于目前的证据，应避免每小时给予超过10-15ml/kg的液体。RCT研究表明平衡液较盐水更能抑制炎症，胶体液并不优于晶体液，因此目前仍将平衡液作为液体复苏的首选液体，但是如果出现血流动力学极度不稳定则另当别论，此时血流动力学的管理应该是综合的[12]。今后，仍需设计RCT研究以确定轻症及重症胰腺炎极液体复苏的速度和终点（完）。
参考文献
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