和癌症作斗争 (十三)：乳腺癌，那些新闻中提到的和应该提到的
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歌手姚贝娜的去世造成的舆论影响非同寻常，主要是因为她是名人，非常年轻，同时又恶化非常突然，对大家的震撼比较强烈。上个礼拜我见到和乳腺癌相关的科普文比我识字以来见得的都多，各种“专家”如雨后春笋，看得我目不暇接，偶尔还目瞪口呆。我本来不想趟这个浑水，但是我看了好多篇广为流传的文章，发现多为炒冷饭，除去在第一段提到了姚的名字以外，后面段落一般翻译一下国外的老文章，或东拼西凑一点网上的各种女性养生大法，完全没有科学性和独立思考能力，这如果也能成为科普，那成本真的太低了。
我不谈太多哪些因素能增加乳腺癌概率，一来网上信息已经很多，二来我觉得知道这些知识固然重要，但是实践意义非常有限。因为没有任何一个因素像吸烟和肺癌关系那么密切，且可以改变。比如说提高乳腺癌风险的因素包括：家属中有得乳腺癌的；月经初期提早、绝经延迟的妇女；大龄未婚、未育、未哺乳的妇女。家里人是否得乳腺癌，月经啥时候开始结束，你都没法改变，至于是否结婚，生育，哺乳，和乳腺癌的关系大概只增加5%~10%的风险，有多少人会为了这点风险去结婚，去生育，去哺乳？当任何事情不是100%的因果关系的时候，大家的侥幸心理一定会占上风。吸烟和肺癌如此，缺乏锻炼和肥胖高血压如此，极限运动和死亡也是如此。
所以我还是来点干货，说点对更多人有实践意义的。
首先大家增加自我检查意识，洗澡没事就东摸摸西摸摸，越早发现治愈几率越大，这个推荐大家看“丁香医生“等靠谱医生群体的科普文章，就不累述了。我只想强调一点，癌症检查不是要大家花钱每年去整高大上的PET-CT或验血查癌基因，那都是扯淡的（中国的好多”癌症体检“是奇葩中的奇葩，有空再具体写）。
接下来我想分析一下新闻中出现了哪些值得探讨的科学问题，先要声明一下，我并不了解任何内情，下面几段是我看新闻报道后的反应和分析，但我非常清楚新闻不一定是事实，所以我无意攻击任何个人或医院。
”姚手术后所有的结果都显示非常优秀.“《北京青年报》
很多人对做了全乳切除还会迅速转移和恶化表示不理解，以为是手术不干净。事实上，肿瘤的转移可以发生在非常早期，就这个例子来说，应该发生在2011年做手术之前。我认为手术本身是成功的，这点从姚的乳房切除部位并没有发现原位肿瘤复发可以证实。可惜当时少量癌细胞已经转移，且没有发现（这个极难发现），手术后的治疗也没有能够杀死这些转移到肺部和脑部的癌细胞，导致3年后的爆发。手术像是关门打狗，但是如果有狗提前溜了，那是很麻烦的事情。
“凭着常年的经验，他直接建议姚贝娜马上做手术。此后，姚贝娜出于谨慎考虑，又去了别的医院，而别家医院的诊断都是“正常”，顶多是炎症或者纤维瘤……在他看来，姚贝娜很容易被误诊，因为姚贝娜实在是太年轻了，29岁的年龄怎么会和癌症有关系，而且她以前得过乳腺炎。”《北京青年报》
这件事情如果是真的绝对让人吐血。姚去的医院必定都是中国顶尖医院，高级仪器买了如此之多，居然判断是否是癌症还是炎症还要”凭借常年的经验“？！而且还只有一家正确判断了是癌症的事实。另外，病人年轻在大众看来是得癌症几率比较低，作为医院的专业肿瘤科医生们，见过的年轻乳腺癌患者难道还少么?
”曹迎明建议她做化疗，“如果是四五十岁的高发人群，手术后有这样好的检查结果，我们根本就不会让她再做化疗。”……患者都会定期去医院复查，每次都是曹迎明和姚贝娜联系，“你该来医院复查了。”"《北京青年报》
姚在成功的手术后放松了警惕，这是不争的事实。但除此之外，这段话还体现了另一个让人担忧的现实，也是中国应该向美国癌症医疗学习的一个地方：美国分工明确，肿瘤外科医生负责手术，肿瘤内科医生决定化疗方案和病人跟踪。曹是姚的外科医生，但是居然还要负责内科医生乃至护士应该干的事情。我一方面觉得中国大夫真心不容易，另一方面也暴露了国内医疗分工不明确的问题。所谓术业有专攻，每个人的精力都是有限的。也许曹医生是少有的全才，但是这绝不应该是常态。
”曹迎明很反感“既然是癌症，治不治都一样”这样的说法，“虽然科学发展还不能攻克癌症难关，但是还是需要治疗，治疗癌症的关键是一个‘早’字，这是大的概率的指向。”《北京青年报》
这段话我完全同意，癌症该治还得治，关键是选对治疗方式。这两天网上突然冒出一篇什么日本xx权威说癌症就别治了的文章，大家传得不亦乐乎。首先那篇文章里面通篇没有一个引用，谁也不知道这是日本专家说的，缅甸专家说的，还是索马里专家说的。大家记住，没有引用文献的文章肯定不是出自严谨科学家之手，哗众取宠罢了。回到事情本身，手术本身显然没能治愈姚，但是并不说明它没用。根据姚的癌症特性，如果当年不是良好的手术，她的癌症生长会非常疯狂，也许我们两年前就在讨论这个问题了。所谓科学的东西，都是需要在群体里面重复检验的，一个人癌症没治好，就马上说都不要治；一个人癌症治好了，就马上说xx是神药。中国科普事业真的还有很长路要走。
“姚峰太爱女儿了，一家三口都是O型血。听医生说可以抽取血液进行细胞培植，进行生物治疗，姚峰很早就要求抽了自己的血。“只要能救她，我的所有拿去给她都行啊。”细胞培植需要15天的时间，姚峰一直在祈祷女儿能够坚持到细胞输入。可是终于等到了前几日进行生物治疗，姚贝娜依旧没有任何起色，反而出现发烧发热等症状。"《深圳日报》
这段话信息含量非常大。首先，生物治疗如果我没猜错，就是我分析过的DC-CIK之类的免疫疗法，也就是从亲人身上抽取免疫细胞，输入病人体内，希望能够帮助攻击癌细胞。这种疗法在临床上单独使用已经被证实了是没有效果的，现在只是又多了一个例子。
另外，出现发烧发热症状是可以预想到的，这说明输入的免疫细胞和病人体内的细胞在互相攻击，这是非常危险的事情，如果控制不好，这会加速病人的死亡。虽然无法证明生物疗法是否直接帮了倒忙，但是可以肯定的是，这次它没有起到很多医院和公司宣传的神奇抗癌作用。这里提到的全家都是O型也很有意思，是一个典型知识误区。平时输血我们主要看血型，那是红细胞的配型，不是免疫细胞的。在纯免疫细胞移植过程中，有完全不同的另一套配型系统，更接近骨髓移植使用的8位系统，绝不是血型相配就可以的。同父同母的兄弟姐妹之间8位配型成功率是25%，其它任何直系亲属，包括父母和子女，配型成功率几乎为0。这是为啥骨髓移植手术绝大多数需要外来捐赠者，对于中国独生子女一代，对外源的需求几乎是100%。因此，从概率来讲，姚爸和女儿的免疫配型是不可能成功的，由此才会出现发热发烧的排异反应。
上面就是我读新闻后的一些想法，再说一遍，这纯粹是分析“新闻”，而不是分析“事实”，大家当科普乃至科幻小说看就好。我们都不知道真相，无权对姚家人，医生或医院进行恶意的揣测和中伤。
而现在开始才是我最想写的东西，因为几乎所有新闻报道和科普文章都没有提到一个重要问题：姚为何这么年轻得了如此恶性的乳腺癌？根据我们现有的知识，能有更好的治疗办法么？
乳腺癌分类方式很多，也比较混乱，但按照基因特性和目前治疗方式可简单分为三大类：ER/PR激素受体阳性，HER2阳性，三阴性（也就是ER,PR,HER2三种蛋白都没有）。这三种类型的癌症生长速度，病人存活时间和现代治疗方式都截然不同。
ER/PR激素受体阳性乳腺癌是最常见的一类，它占乳腺癌中大概60%~70%，而且也是发展最缓慢的一种亚型。对于它的治疗主要是手术+化疗+内分泌治疗。因为这类乳腺癌的生长离不开雌激素，因此通过药物抑制体内雌激素活性，就能很好地抑制癌症生长。最常用的药物是抗雌激素（他莫昔芬）或芳香化酶抑制剂。内分泌治疗一般需要持续5到10年，以保证完全杀灭肿瘤细胞，这类病人的治愈率很高，这是乳腺癌患者中的大多数，因此乳腺癌整体存活率比较高。姚并没有接受连续的内分泌治疗，应该不是这种亚型。
HER2阳性乳腺癌占大概20%。这种亚型的乳腺癌过量表达癌蛋白HER2。这类癌症比上一种生长更快，也更容易转移。幸运的是，在过去10年有好几个新型靶向药专门用于治疗HER2阳性乳腺癌，效果很不错。其中包括大名鼎鼎的2002年上市的第一代HER2靶向药曲妥珠单抗（赫赛汀），2012年上市的第二代HER2靶向药帕妥珠单抗等。对于这类病人的标准治疗就是手术+化疗+HER2靶向治疗。姚也没有接受这类靶向药物治疗，所以也应该不是HER2亚型。
三阴性乳腺癌最少见，大概只占10%，但这是最让人头痛的一类。一方面，它激素受体或HER2都是阴性，因此内分泌治疗和新的HER2靶向治疗对它几乎无效，目前一般只用普通化疗药物，效果不理想。另一方面，它又恰巧是所有乳腺癌中最恶性的一种，发展迅速，容易转移和复发。40岁以下的乳腺癌患者只占患者总数的5%，但这类患者里三阴性恶性乳腺癌比例最高，因此年轻乳腺癌患者的复发风险比40岁以上患者更高（1）。根据这些特性和姚的治疗方式，我几乎可以肯定她得的是比较少见但非常危险的三阴性乳腺癌。
那我们有什么更好的办法么?
由于其极度恶性和巨大的市场需求，对于三阴性乳腺癌的新药开发一直是药厂的重点，近年来总算有了一些进展。最大突破源自对三阴性肿瘤基因组的研究，大家发现年轻三阴性乳腺癌患者很多都有BRAC1或者BRAC2基因突变，这俩基因不是致癌基因，相反，他们是防癌基因，病人身上丢失了这种防癌蛋白，因而更容易得癌症。
BRAC1突变乳腺癌在年轻患者中特别多，而且容易早期转移，这些特征都符合姚的情况，因此我再大胆推测姚是BRAC1/2突变的三阴性乳腺癌，是乳腺癌中最危险的一类，运气真的非常不好。BRAC1突变可以遗传，因此如果家族中有多位女性年轻时（小于45岁）就得乳腺癌，应该要引起注意。著名影星安吉丽娜·朱莉就是因为家族中遗传BRAC1突变才在38岁事业顶峰时，主动切除了双乳和卵巢。对比这俩故事，不禁让我感叹不已。
在过去10年，药厂一直努力开发特异性药物来选择性杀死丢失了BRAC1/2基因的癌细胞，很多年以后，最终开发出了一类新的抗癌药物叫“PARP抑制剂”。在一个月前（2014年12月），FDA刚刚批准了第一个PARP抑制剂，阿斯利康的奥拉帕尼（Olaparib）上市，用于治疗BRAC1突变的卵巢癌，如果不出意外，很快也会被批准用于治疗BRAC1突变的乳腺癌，目前还有好几个类似的PARP抑制剂在晚期临床，效果也都差不多。
可惜奥拉帕尼刚刚在美国上市，国内根本还没有，医生不可能使用。而且即便要用奥拉帕尼治疗，最好的治疗时间也应该是在她2011年手术后和化疗一起使用，而不是等到脑转移恶化以后。到了后期，奥拉帕尼也回天乏术。我们晚了至少3年。
化疗，靶向治疗，加上新型免疫治疗，乳腺癌的治疗手段和选择会越来越多。所谓的个性化治疗，就是大家应先确定到底是哪种类型的乳腺癌，结合其特点和临床积累的知识，再选择合适的一种药物或多种药物的组合，争取达到最佳效果。
1：Partridge AH, Goldhirsch A, Gelber S, Gelber RD. Chapter 92: Breast Cancer in Younger Women, in Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK. Diseases of the Breast, 4th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2010. - See more at: http://ww5.komen.org/BreastCancer/Treatment_References.html#sthash.1KJZKNWo.dpuf
题图：姚贝娜代言“粉红丝带”，来自网络。
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