【心塞】左岸小区丁师傅酥烧饼店火灾事故调查报告公布了！事故造成三人死亡！
2016年11月10日
芜湖市安全生产监督管理局
公布左岸生活E区丁师傅酥烧饼店
火灾事故调查报告
2016年7月27日5时10分左右，镜湖区左岸生活E区丁师傅酥烧饼店（红光支路15号）发生一起火灾事故，造成2人经抢救无效于事发当日死亡，另1人经抢救无效于9月2日死亡，直接经济损失27.5万元。
7月28日，成立了由市安全监管局为组长单位，市监察局、市公安局、市总工会、市住建委、市质监局、市商务局、市工商局、市食药监局、市卫计委、市公安消防支队、镜湖区政府为成员单位的市政府镜湖区左岸生活E区丁师傅酥烧饼店“7.27”事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市人民检察院派员参加事故调查工作。
现场勘验：通过对现场物品变色痕迹、墙面抹灰层剥落和烟熏痕迹、木质物品炭化和烧损痕迹、金属物品变形变色痕迹的分析，确定事故发生的初起部位是经营区煎烤机处的钢瓶附近。经营区煎烤机处的钢瓶处于倒地状态，该钢瓶表面火烧痕迹较重，钢瓶下部瓶身有长4公分裂口。角阀接口处存在机械性断裂，证明减压阀与钢瓶在事故发生时已断裂。
7月27日4时09分59秒，丁师傅酥烧饼店经营者丁勇父亲丁之泉开门经营。4时52分56秒，丁勇和马利同骑一辆摩托车到达该店铺。5时10分06秒店铺内出现闪光，08秒出现第二次闪光，之后出现持续火光，13秒后该烧饼店突然发生大面积燃烧，现场随即呈猛烈燃烧态势。
芜湖市公安消防支队作战指挥中心于5时13分接到报警，镜湖区公安消防大队于5时20分到达火灾现场展开扑救，5时28分将明火扑灭。消防官兵救出3名被困人员，并迅速送往医院进行救治，2人经抢救无效于事发当日死亡，另1人经抢救无效于9月2日死亡。
（一）事故直接原因
丁师傅酥烧饼店在经营过程中，使用瓶装液化石油气时发生泄漏，泄漏的液化石油气遇明火局部闪爆，现场人员使用和处置不当，导致钢瓶倾倒、减压阀根部断裂，造成液化石油气大量外泄猛烈燃烧。
（二）事故间接原因
1.丁师傅酥烧饼店
安全生产主体责任不落实，安全意识淡薄，对钢瓶操作及应急处置不当；违规将煎烤操作台堵塞疏散出口。
2.镜湖区住房与城乡建设委员会
对餐饮场所燃气管理不到位，对餐饮场所燃气使用安全状况监督检查不到位，落实《镜湖区人民政府办公室关于印发镜湖区餐饮场所燃气安全专项治理行动实施方案的通知》（镜政办〔2015〕54号）不到位，对事故发生负有一定的管理责任。
3.镜湖区商务局
对餐饮场所开展燃气使用安全自查工作督促不到位，落实《镜湖区人民政府办公室关于印发镜湖区餐饮场所燃气安全专项治理行动实施方案的通知》（镜政办〔2015〕54号）不到位，对事故发生负有一定的管理责任。
4.镜湖区张家山公共服务中心
虽然组织开展了安全宣传培训、监督检查等工作，但落实餐饮场所燃气安全专项治理工作还不够深入，对事故发生负有一定的管理责任。
5.镜湖区消防大队和镜湖区赭麓派出所
虽然组织开展了消防安全宣传培训、监督检查等工作，但对社区开展的消防安全工作监督指导不够细致，对事故发生负有一定的管理责任。
事故调查组认定，该起事故是因经营者操作不当、应急处置不当，有关部门监管不到位而造成的一般火灾责任事故。
（一）建议不予追究责任人员
1.丁勇或丁之泉，丁师傅烧饼店作业人员。安全意识淡薄，在液化石油气使用过程中操作不当，致使液化石油气发生泄漏；现场应急处置不当，导致钢瓶倾倒、减压阀根部断裂，造成液化石油气大量外泄引发猛烈燃烧，违规将煎烤操作台堵塞疏散出口，对事故发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，建议不予追究责任。
（二）建议给予政纪处分人员
1.陈胜强，镜湖区住建委综合科科长。落实餐饮场所燃气安全专项治理行动不力，对餐饮场所燃气使用安全状况监督检查不到位。对事故发生负有一定责任，建议给予行政警告处分。
2.骆克海，镜湖区商务局工作人员。落实餐饮场所燃气安全专项治理行动不力，对餐饮场所开展燃气安全自查工作督促不到位。对事故发生负有一定责任，建议给予行政警告处分。
（三）建议作出深刻书面检查单位
1.建议责成镜湖区住房与城乡建设委员会向镜湖区政府作出深刻书面检查。
2.建议责成镜湖区商务局向镜湖区政府作出深刻书面检查。
3.建议责成张家山公共服务中心向镜湖区政府作出深刻书面检查。
4.建议责成赭麓派出所向市公安局作出深刻书面检查。
5.建议责成镜湖区公安消防大队向市公安消防支队作出深刻书面检查。
（一）镜湖区人民政府要深刻吸取事故教训，健全与落实“党政同责、一岗双责、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，进一步细化明确安委会成员单位安全生产职责，堵塞监管漏洞，消除监管盲区，加强行业主管部门尽职履责，切实落实属地政府和部门及生产经营单位的安全生产主体责任尤其是对餐饮场所的消防安全分级管理责任。
（二）镜湖区住建、公安、商务、消防、市场监管、安全监管等部门要联合开展隐患排查治理行动，加大餐饮场所燃气安全整治力度，加强对燃气使用环节的安全检查，加大对瓶装液化石油气使用者的安全宣传培训，切实履行部门监管职责。督促燃气使用单位落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。
（三）镜湖区住建、市场监管等部门要严格按照国家及行业标准及管理规定，加强对液化石油气钢瓶流通和使用环节的监管，不得充装和使用报废、超期未检的钢瓶，不得改装气瓶或者将报废钢瓶翻新后使用；不得私自倒装和处理钢瓶内的残液。燃气经营者应指导燃气用户安全用气，并对燃气设施定期进行安全检查。
（四）镜湖区公安、消防等部门要加强消防安全宣传教育，普及消防知识，深入企业、居民小区、大型商场等人员密集场所，采取发放消防安全知识手册、悬挂消防宣传牌、开展防火知识讲座以及大型LED显示屏循环播放消防知识等措施，广泛开展消防安全宣传活动。同时，加强消防安全监督检查，建立防火检查档案，制定消防安全重点单位、重点部位的事故处置和应急预案，定期组织演练。
（五）建议市公安局、市卫计委等部门统筹协调、加强合作，探索建立110、119、120全市应急联动工作机制，做到应急救援及时有效，最大程度地减少人员伤亡和财产损失。
来源：芜湖市安全生产监督管理局网站
微信编辑 邢嘉 实习生 凤丹丹