63岁多支血管病变，该支架还是搭桥？医生这样说……【医患缘】

我该做支架还是搭桥？

怀有这个疑问的是位63岁的男性患者，2017年12月28日因间断胸闷胸痛2个月、病情加重10天慕名前往石家庄长城中西医结合医院就诊。

他出现的是典型的心绞痛症状：

于活动或快步走时出现胸闷、胸痛，呈烧灼样，向双下颌放射，伴双下肢乏力，休息后约数秒钟好转。上述症状频发，轻微活动就有发作。

狭窄！狭窄！狭窄！

冠心病、不稳定型心绞痛、高血压3级(很高危)……入院后，高度怀疑他存在严重冠脉狭窄，随时可能出现心绞痛恶化，甚至急性心肌梗死、恶性心律失常、猝死等严重后果。

面对这样的高危患者，院方立即给予强化药物治疗，并经家属同意后于长城医院·哈特瑞姆心脏中心行冠脉造影检查，结果显示，患者冠脉狭窄的问题非常严重且复杂：

左主干末端50%-60%狭窄，前降支近端70%-80%弥漫狭窄，前降支中段70%-80%弥漫狭窄，第一对角支开口80%-90%狭窄，第二对角支开口60-80%狭窄；左回旋支远端100%闭塞，闭塞前70%-90%弥漫狭窄；右冠脉中段60%-70%狭窄，后降支80%狭窄，左室后支80%狭窄。

支架？搭桥？

“狭窄的地方太多了，你很难说把每一个地方都放支架，而且这么多支架放进去，将来发生再狭窄、血栓的几率也会更高。”

哈特瑞姆心脏医生集团核心专家、北京医院导管室主任孙福成教授认为，如果采取内科介入治疗，患者需要植入的支架较多，而且三根主要的冠脉血管都发生了病变，属于冠脉介入治疗中非常复杂的病变，技术要求高，术中风险极大：

“如果只有一根血管有问题，那手术风险就低了。但是这位患者三个主要血管和分支都有狭窄、闭塞的情况，那么我们在第一根病变血管放支架、球囊扩张的时候，患者心脏可能发生几秒或者十多秒钟的短暂缺血，对于他这种心脏病变比较广泛的患者是有风险的，术中可能出现心绞痛、心律失常等意外情况。” 

与几位会诊主任商量后，孙福成详细认真地向患者家属介绍介入治疗和外科搭桥治疗方案的优劣，建议患者找外科医生评估冠脉搭桥治疗的可行性。

但搭桥手术同样存在风险：

如果患者脑血管有严重狭窄，搭桥发生脑梗的风险就高；肺功能不好的话，术后脱离呼吸机就困难。而且搭桥需要开胸，患者及家属能不能接受？

患者和家属一时无法做出决定。

▼附：田言秘语原创视频“什么是冠脉搭桥”

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内外科联合评估

彼时长城医院外科手术室尚未建成，孙福成教授建议患者和家属带着这次造影的结果尽快去能做搭桥手术的医院找专家会诊。

“评估一下搭桥手术的风险，如果外科医生觉得能做，患者也能够接受，那就最好，这样我觉得比较客观，这也是我们一贯的做法。”

“很多病变还是应该由多学科的医生联合去讨论，提出对患者最优的一个方案。” 这也是哈特瑞姆心脏医生集团一直以来秉持和施行的。

孙福成教授认为：“如果病情简单明了，治疗策略明确，医生也很容易做出决定。但对于这类复杂病变来说，内外科的医生考虑的角度不一样，像内科介入和外科搭桥可能都能解决问题，但是会带来不同的风险，那么哪个风险更大？病人愿意承担什么样的风险去接受这个手术？所以需要多个角度来考量。”

患者及家属根据孙福成教授的建议先后到两家三甲医院心外科就诊，但均考虑患者病变复杂、冠脉搭桥风险较大，家属最终表示拒绝冠脉搭桥，返回长城医院要求介入治疗。

40分钟搞定

“罪犯血管”

术前，孙福成主任、王天红主任等多名专家反复阅读冠脉造影结果，讨论了多种介入策略的优缺点，从中选择制定了一种最优策略，并对术中可能出现的各种意外情况做好了预案。

入院第6天，由哈特瑞姆心脏医生集团孙福成主任、长城哈特瑞姆心脏中心介入科主任王天红、冠心病科刘宝峰医师、介入科护士长许景霞护和王月琴护师组成的介入团队，为患者成功实施手术。

在前期做好准备、医者技术过硬的前提下，手术过程非常顺利，在病情如此复杂的情况下也仅用40分钟就顺利完成。“因为患者心脏三根主要的血管都有病变，尤其是左主干，所以我们在介入过程中，第一个就是希望手术过程要快，因为你做得时间越长，病人面临的风险越多。” 

孙福成教授的治疗思路非常清晰，他介绍，这次手术主要是解决最严重的、引发患者犯病的“罪犯血管”。接下来是观察“罪犯血管”植入支架后是否有再狭窄、增生的情况，如果患者术后反应较好，那么接下来就可以考虑其它病变血管的处理了。这一例高难度冠脉病变介入手术的成功实施，也代表长城医院·哈特瑞姆心脏中心在复杂冠脉病变介入治疗方面又上了一个新台阶。

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