冠心病合并心跳慢，我该先治哪一种？【缓慢性心律失常与起搏系列之45】
上周三我们向大家介绍了冠心病和缓慢性心律失常这两种疾病的特点，并做了“油路“和”电路“的比喻。
当冠心病遇上缓慢性心律失常，情况加倍复杂，如何选择治疗方案不只是医生的责任，作为患者及家属也应该了解基本的内容。
我们先从一个真实病例开始说明。
▼ 冠心病+心跳慢 ▼
张大娘今年60岁，冠心病病史2年，近期有间断的胸闷、咽部紧缩感，同时多次出现了突发头晕、黑朦及短暂的意识丧失。
在张大娘出现头晕、黑朦时，心跳变得十分缓慢，只有30多次/分，可自行恢复，升高后达到80次/分。
医生让张大娘住院进行治疗，为她做了冠脉造影检查，发现她有两支血管存在70%以上的狭窄。
你是张大娘这种情况吗？像这样既有冠心病又有心跳慢，该如何治疗呢？我们先从分析病因开始：
如果冠心病造成的缺血就是心跳慢的病因，那么治疗冠心病即可；
张大娘心脏血管确实有狭窄，但其造成的心肌缺血是否是心跳慢的原因，要看狭窄的是不是供应心跳总指挥的血管。
首先要说明的是，供应心脏窦房结和房室结的血管是由右冠脉发出的，因此右冠脉的血管狭窄有可能导致心动过缓。此外血管狭窄的程度也有助于判断心动过缓是否和缺血相关。
我们来看看张大娘的右冠脉：确实有狭窄，但狭窄部位距离窦房结较远，位于右冠脉的中段，因此心跳慢和心肌缺血的关系不大。
那么这时该怎么处理呢？
冠心病的患者要长期口服阿司匹林、氯吡格雷这类抗血小板药物，而这些药物会使血液不容易凝固，进行起搏器手术时会增加出血及感染的风险。
因此，除了要考虑疾病的因果关系，在冠心病合并缓慢性心律失常时，还要考虑到出血风险及冠脉血管风险哪个更危险。
张大娘的血管虽然有狭窄，但还不需要马上进行急诊介入治疗，那么我们可以首选进行起搏器植入，植入后大约2周的时间囊袋就基本愈合，此时再处理心脏血管的狭窄和缺血，就不担心囊袋出血和感染了。
下次内容我们将继续分享有趣的病例，从病例中认识疾病，每周三的科普小知识时间，不见不散。（何树楠/文）
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