中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理专家共识（2021年）
国家消化系疾病临床医学研究中心（上海） 国家消化道早癌防治中心联盟 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组 全国幽门螺杆菌研究协作组
通信作者
李兆申，海军军医大学长海医院消化科；杨云生，中国人民解放军总医院消化科；吕农华，南昌大学第一附属医院消化科；周丽雅，北京大学第三医院消化科；丁松泽，郑州大学人民医院消化科
本文来源
《中华消化杂志》2021年4月第41卷第4期221-233页。
引用本文
国家消化系疾病临床医学研究中心（上海）,国家消化道早癌防治中心联盟,中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组,等. 中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理专家共识（2021年）［J］. 中华消化杂志.2021,41(4):221-233.
DOI:10.3760/cma.j.cn311367-20210219-00108.
我国是幽门螺杆菌（H.pylori）感染的高发国家。25%~30%的H.pylori感染者会出现不同程度的胃肠道疾病，如消化不良、慢性胃炎、消化性溃疡、胃恶性肿瘤等；H.pylori感染还与多种胃肠道外疾病（如缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、自身免疫病、心血管疾病、脑血管疾病等）密切相关。H.pylori相关疾病不仅危害人类健康，还加重了社会和家庭的卫生保健负担。因此，根除H.pylori以减少相关疾病的发生尤为紧迫。
2017年以来，我国学者制定了《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》、《中国慢性胃炎共识意见（2017年，上海）》、《全国中西医整合治疗幽门螺杆菌相关“病-证”共识》和《中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见（2019年，上海）》等重要共识，国际上也有多部相关共识发布。这些共识意见为H.pylori感染和相关疾病的诊治、难治性H.pylori感染的处理和胃癌的防控提供了理论和实践指导，具有重要意义。随着临床实践和认识的深入，家庭H.pylori感染的问题逐渐引起关注，有必要在此基础上制订新的管理策略对其加以预防、治疗，以提高公众对其危害的认识，减少相关疾病的发生，减轻卫生保健负担。
目前国内外尚无关于居民家庭H.pylori感染防控和管理的共识和意见。传统的“检测与治疗”和“筛查与治疗”策略可用于不同感染人群的防治，但其临床实践容易受到治疗人群的选择、患者依从性、成本效益控制、临床医师处理同质性等因素的影响。因此，有必要采用更加有针对性的补充策略解决上述问题。在前述共识的实践基础上，本共识提出“以家庭为单位防控H.pylori感染”的理念，进一步对我国居民家庭H.pylori感染的传播、处理，感染源的消除，以及相关疾病的防控提供建议，促进居民对家庭H.pylori感染的重视，提高临床医师的规范化诊疗水平，提高社区和家庭医生的防病意识。这将对我国H.pylori感染的防控、减少相关疾病的发生、控制医保支出、提高国民卫生健康水平起到积极作用。
本共识的筹备和相关“陈述”的构建借鉴了我国上述4次共识制订的经验，通过对相关文献进行系统检索，提出有关“家庭H.pylori感染”的认识和处理中的关键问题，形成陈述条目。共识起草过程中参考了PICO（participant，intervention，comparison，outcome）原则和国际通用的共识制订流程。证据质量和推荐强度的评估采用建议评估、发展和评价的分级（grading of recommendations assessment, development and evaluation, GRADE）系统。证据质量分为高质量、中等质量、低质量和很低质量4级，推荐强度分为强推荐（获益显著大于风险，或反之）和条件推荐（获益大于风险，或反之）2级。证据质量仅是决定推荐强度的因素之一，低质量证据亦有可能获得强推荐。
共识达成过程: 采用Delphi方法达成相关“陈述”的共识，构建的“陈述”先通过电子邮件方式征询相关专家意见，通过2轮征询后，初步达成共识的“陈述”。2021年1月30日组织专家线上会议，逐条讨论并进行了必要的修改，表决采用“问卷星”电子系统平台的投票程序进行无记名投票。表决意见分成6级: ①完全同意；②同意，有较小保留意见；③同意，有较大保留意见；④反对，有较大保留意见；⑤反对，有较小保留意见；⑥完全反对。表决意见①+②占比之和>80%属于达成共识，以下各陈述的“共识水平”以表决意见①+②占比之和表示。
一、居民家庭H.pylori的感染和传播
【陈述1】 H.pylori是一种可以在家庭成员之间传播的致病菌。
证据质量：高质量68.4%；中等质量23.7%；低质量7.9%；很低质量0.0%
推荐强度：强推荐 84.2%；条件推荐 15.8%
共识水平：94.7%
人与人之间的相互传播是H.pylori传播的重要途径。国内外的大量研究和meta分析结果均表明，H.pylori感染存在明显的家庭聚集现象。对H.pylori感染患者家庭状况的调查结果发现，当父母存在H.pylori感染时，其子女的H.pylori感染率显著升高；配偶之间和同胞之间也存在传播现象。这些结果提示家庭内传播是H.pylori感染的重要方式，但家庭成员的感染风险与家庭生活习惯、种族、卫生情况、社会经济状况和家庭规模等有关，不同国家和地区的家庭差异较大。目前已知所有的H.pylori感染者均会出现组织学上的胃炎，不同患者感染H.pylori后的临床表现差异也较大。部分H.pylori感染者无任何症状和体征，仅在健康体检时才被发现；少数H.pylori感染者经多年缓慢发展后，出现慢性非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、肠化生、上皮内瘤变并导致胃癌发生。
【陈述 2】 H.pylori主要通过经口途径传播，家庭内传播是其感染的主要方式之一。
证据质量：高质量63.2%；中等质量28.9%；低质量7.9%；很低质量0.0%
推荐强度：强推荐78.9%；条件推荐21.1%
共识水平: 94.7%
国内外多项研究提示H.pylori主要通过口-口、粪-口和水源途径传播（表1）。前期研究证实，在感染者的呕吐物、唾液和粪便中可以分离培养出H.pylori ，并在牙斑和蛀牙中检测到H.pylori核酸物质。H.pylori可以在多种动物体内被检测到，还可以从绵羊、山羊和牛等动物的胃黏膜中被分离培养。研究还发现，H.pylori可在牛奶、速食食品、蔬菜、果汁，以及不同的肉类中存活一定时间。拉丁美洲学者采用分子生物学方法或细菌培养方法检测发现，饮用水、淡水、井水、海水和海产品中也存在H.pylori核酸物质。尽管具体的传播途径还需进一步确认，但以上研究结果已经表明经口途径可能是家庭成员感染的方式之一。H.pylori感染通常由家庭成员传播，成员之间的菌株可以完全相同或经变异后相似；由于感染的个体可存在不同来源菌株的情况，提示也存在外源性感染的现象。未来需要进一步研究阐明家庭内传播和外源性感染这2种感染方式的比例和重要性。
【陈述3】 被H.pylori感染的家庭成员始终是潜在的传染源，具有持续传播的可能性。
证据质量：高质量47.4%；中等质量47.4%；低质量5.2%；很低质量0.0%
推荐强度：强推荐73.7%；条件推荐26.3%
共识水平：92.1%
由于H.pylori感染者不经治疗很少痊愈，被H.pylori感染的家庭成员始终是潜在的传染源，存在持续传播的可能性。当与H.pylori感染的家庭成员共同生活时，其他成员（如配偶和子女）感染H.pylori的风险增加，但并非所有的家庭成员一定会感染H.pylori，是否感染H.pylori与接触的亲密度和遗传背景有关。因此，对家庭成员进行宣教，提倡良好的卫生和饮食习惯，防止重复和交叉感染，如增强使用公筷、公勺的意识，提倡分餐制，避免食用受污染的食品和饮用受污染的水等（表1），有助于防止H.pylori在家庭成员之间传播，降低H.pylori感染和相关疾病的发生风险。
【陈述4】 大多数H.pylori的感染发生在儿童和青少年时期，成年后也会感染。
证据质量：高质量34.2%；中等质量57.9%；低质量7.9%；很低质量0.0%
推荐强度：强推荐63.2%；条件推荐36.8%
共识水平：84.2%
多项研究显示，家庭内传播是儿童感染H.pylori的主要途径，主要由父母尤其是母亲传播。家庭成员之间常见的感染途径包括共用餐具、共用食物、咀嚼食物喂食、亲吻、不良的卫生习惯等。2006年关于上海地区1119名健康在校儿童和青少年的H.pylori感染调查结果显示，无症状儿童中7岁年龄组的H.pylori感染率为30.9%；7~12岁年龄组的儿童随着年龄的增长H.pylori感染率逐渐上升，平均年递增率为3.2%，12岁儿童的H.pylori感染水平接近成人。2014年上海地区1634例进行内镜检查的儿科患者中，年龄为＜3、4~6、7~10和11~18岁儿童的H.pylori感染率分别为24.6%、27.2%、32.9%和34.8%。近年来由于生活和健康水平提高，国内的H.pylori感染率呈下降趋势。2011年国内一项关于北京、广州和成都3座城市的3 491名儿童H.pylori感染的横断面研究结果显示，年龄为1~3、4~6、7~9、10~12、13~15、16~18岁的儿童和青少年H.pylori感染率分别为0.6%~4.9%、5.6%~9.7%、3.9%~7.1%、8.6%~12.1%、6.2%~17.2%和13.0%~33.0%。关于农村地区的H.pylori感染情况，尚有待进一步的调查。上述结果提示，儿童的H.pylori感染率随着年龄的增长而升高，H.pylori感染主要发生在儿童和青少年时期，也会发生在成年后，但相对较少。此外，生活环境和习惯、文化水平、社会和经济地位、家庭规模等也影响H.pylori的传播。
【陈述5】 对家庭中所有的成年H.pylori感染者，均应考虑给予根除治疗。
证据质量：高质量39.5%；中等质量50.0%；低质量7.9%；很低质量2.6%
推荐强度：强推荐52.6%；条件推荐47.4%
共识水平：81.6%
对家庭中所有的成年H.pylori感染者，应当遵循我国《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》给予根除治疗，除非有抗衡因素。2015年《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识报告》（以下简称京都共识）也表明，H.pylori胃炎是一种感染性疾病，根除H.pylori可以消除感染源，降低人群感染的可能性，并防止严重并发症发生。其他指南和共识意见包括2017年《幽门螺杆菌感染的管理-马斯特里赫特Ⅴ/佛罗伦萨共识报告》，美国、日本和亚太地区的共识，以及一些大型临床观察结果均建议，在胃黏膜萎缩和肠化生出现前根除H.pylori以降低胃癌风险。因此，除非有抗衡因素，建议对家庭中所有的成年H.pylori感染者进行根除治疗。家庭的聚集感染可以部分解释被感染家庭中1名或多名成员在不同时期出现胃黏膜癌前病变或胃癌的现象，表明感染因素在疾病进展中可能起重要作用。
二、家庭中儿童和老年人H.pylori感染的防控和管理
【陈述6】家庭中儿童H.pylori感染与胃黏膜病变的关系尚需进一步研究。
证据质量：高质量28.9%；中等质量36.9%；低质量31.6%；很低质量2.6%
推荐强度：强推荐50.0%；条件推荐50.0%
共识水平：86.8%
由于H.pylori感染在儿童中引起的胃黏膜病变相对较少，目前有关家庭中儿童H.pylori感染与胃黏膜病变关系的研究尚少。国内外有报道在儿童中甚至在幼儿中也发现了胃黏膜萎缩和肠化生。如2项分别对中国524例和日本131例儿童的研究显示，H.pylori感染患儿萎缩性胃炎的发生率分别为4.4%和10.7%；H.pylori阳性且发生Ⅱ期和Ⅲ期萎缩性胃炎的日本患儿，其胃窦和胃体部的肠化生发生率均为4.6%。一项针对墨西哥慢性胃炎患儿的研究发现，9%的患儿发生胃黏膜萎缩，6%的患儿存在肠化生；36例H.pylori感染患儿中6例（16.7%）出现萎缩性胃炎。另一项针对H.pylori高感染率地区突尼斯儿童的研究发现，萎缩性胃炎患儿占入组总人数的9.3%（32/345），占入组慢性胃炎患儿的14.5%（32/221）；在32例萎缩性胃炎的患儿中，30例为H.pylori感染者。不同地区和国家的研究结果并不一致，如巴西的一项研究在96例H.pylori感染患儿中未发现胃黏膜萎缩者，法国和奥地利的H.pylori感染患儿中亦较少见胃黏膜萎缩者。尽管尚需进一步研究，但是以上研究数据提示，在H.pylori感染率较高的地区，胃黏膜萎缩和肠化生的发生可能更常见。因此，有必要根据H.pylori的感染情况对其自然进程、后果、潜在的致癌风险，以及导致萎缩的因素作进一步探讨。
【陈述7】 对家庭中的儿童H.pylori感染者，需根据风险获益评估和相关疾病状态进行管理。
证据质量：高质量44.7%；中等质量34.2%；低质量21.1%；很低质量0.0%
推荐强度：强推荐60.5%；条件推荐39.5%
共识水平：89.5%
中华医学会儿科学分会消化学组于2015年制定了《儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识》。该共识推荐: 对有消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤的H.pylori感染患儿必须进行H.pylori根除治疗；对有慢性胃炎、胃癌家族史、不明原因的难治性缺铁性贫血、计划长期服用NSAID（包括低剂量阿司匹林）、监护人或年长（年龄为12~14岁）儿童自己强烈要求治疗的H.pylori感染患儿可给予根除治疗。H.pylori感染的儿童检测指征包括上述情况和一级亲属中有胃癌患儿，但未建议将H.pylori感染检测作为常规检测项目。2017年《欧洲和北美联合儿科胃肠病、肝病和营养学会对儿童和青少年幽门螺杆菌的管理指南（2016年更新）》仅建议对患有胃或十二指肠溃疡的儿童进行H.pylori检测和治疗，不建议对所有儿童采用“检测和治疗”的策略。由于该指南所收集的数据和提供的建议主要针对北美和欧洲地区，这些国家的H.pylori感染率本身非常低且呈下降趋势，因此该指南可能不适用于高H.pylori感染率的国家和地区，以及医疗资源有限地区的儿童和青少年进行H.pylori感染的诊治和管理。
由于H.pylori感染倾向于发生在12岁之前的儿童中，京都共识第16和17条陈述均建议在H.pylori感染高发地区可在12岁以后开始筛查和治疗，以预防胃黏膜萎缩和肠化生。2020年日本儿科胃肠病、肝病和营养学会发表了新的儿童H.pylori感染处理指南，该指南推荐对出现组织学上的胃黏膜萎缩，以及患有胃或十二指肠溃疡、胃MALT淋巴瘤、蛋白丢失性胃肠病、缺铁性贫血、慢性特发性血小板减少性紫癜的儿童，给予H.pylori根除治疗；对年龄≥5岁且伴有活动性H.pylori感染的儿童，在考虑到可能再感染的情况下给予根除治疗；对患有活动性胃炎、因腹部症状而做胃镜检查、家族中有胃癌患者且伴有活动性H.pylori感染的儿童，可考虑根除治疗；不推荐对慢性原发性荨麻疹且伴有H.pylori感染的儿童进行H.pylori根除治疗；不推荐以预防胃癌为目的，对无消化道症状的儿童实施“检测和治疗”；不推荐以预防成人再感染为目的，在已根除H.pylori的家庭中对无H.pylori感染症状的儿童进行“检测和治疗”。上述新的建议较京都共识相比更进一步明确了儿童检测和根除H.pylori的指征。
近年来，日本和韩国已开始实施全国性的H.pylori根除计划，以减少胃癌和H.pylori感染相关疾病的发生，从而节省后期的医疗费用。考虑到H.pylori感染很少会自行痊愈，以上共识对家庭H.pylori感染的情况均未进行描述或提供指导意见。因此，对家庭中H.pylori感染患儿的治疗需根据风险获益评估和相关疾病状态进行处理，依照共识意见并与患儿家长磋商决定治疗与否。
【陈述8】 对家庭中的老年H.pylori感染者，应当根据个体情况制订H.pylori感染处理策略。
证据质量：高质量42.1%；中等质量47.4%；低质量10.5%；很低质量0.0%
推荐强度：强推荐65.8%；条件推荐34.2%
共识水平：97.4%
老年人群的H.pylori感染率较高，根除H.pylori可使老年患者的胃肠道症状得以改善，并在某种程度上阻止或延缓胃黏膜萎缩和肠化生的发生，甚至还可以使部分胃黏膜萎缩或肠化生发生逆转。我国研究显示，老年人对根除H.pylori常用抗生素的耐药率并未明显增高，如无抗衡因素，可以给予根除治疗。然而，老年H.pylori感染者常同时患有心血管、脑血管、肾脏和其他系统疾病，或长期服用NSAID。因此，在进行H.pylori根除治疗前，应进行风险获益评估，并根据患者既往服用药物情况、生理特点、疾病和药物不良反应等，选择个体化、规范化的治疗方案。同时，加强患者服药前和服药过程中的宣教工作，提高患者的依从性，使老年患者的个体化治疗更加合理、规范和安全。
三、家庭H.pylori感染的防控和管理
【陈述9】 “以家庭为单位防控H.pylori感染”是阻断H.pylori感染和传播的重要策略。
证据质量：高质量42.1%；中等质量42.1%；低质量10.6%；很低质量5.2%
推荐强度：强推荐76.3%；条件推荐23.7%
共识水平：86.8%
目前我国和国际上均采用以下2种H.pylori感染的诊治和管理策略（表2）。①“检测和治疗”: 该策略是针对未经调查、有消化不良症状的年轻（年龄＜60岁）患者，在低H.pylori感染率地区具有成本效益，但不适用于有报警症状或年龄较大（≥60岁）的患者。②“筛查和治疗”: 该策略适用于H.pylori感染率较高的地区，或有胃癌家族史、有报警症状且生活在胃癌流行地区的患者。在西方国家，由于H.pylori感染和相关疾病的发生率均较低，以人群为基础的H.pylori“筛查和治疗”策略获益较小；在H.pylori感染率较高和胃癌的高发地区，根除H.pylori的“筛查和治疗”策略有助于预防胃癌，具有成本效益优势，值得进行基于人群的筛查和干预。
由于H.pylori主要通过经口途径传播，加强宣教、防控共同生活的家庭成员间交叉感染可以从源头上减少感染的发生，在H.pylori感染的防控环节中具有重要作用。因此，“以家庭为单位防控H.pylori感染”可以作为阻断H.pylori感染和传播的第3种补充策略（表2）。虽然已有一些研究报道，但我国目前尚无大规模家庭感染H.pylori的流行病学调查数据，有必要进一步调查研究，并制订针对家庭H.pylori感染进行防控的详细策略。
【陈述10】对H.pylori感染的家庭成员进行共同治疗，有助于减少根除后的再感染。
证据质量：高质量36.9%；中等质量42.1%；低质量15.8%；很低质量5.2%
推荐强度：强推荐65.8%；条件推荐34.2%
共识水平：81.6%
有关H.pylori根除后的再感染和复发，不同地区的研究结果略有不同，H.pylori再感染和复发率为0～10%。我国一项研究表明，成年H.pylori感染者在根除治疗后1和3年的复发（包含根除治疗后1年内的复燃和1年以上的再感染）率分别为1.75%和4.61%，收入低、卫生条件差是复发的独立危险因素。国内的一项系统评价结果显示，H.pylori感染的全球年复发率、再感染率和复燃率分别为4.3%、3.1%和2.2%。关于H.pylori再感染率的研究结果也因地区和国家而异，如韩国一项研究表明，长期（根除治疗后37.1个月）的平均H.pylori再感染率为10.9%，每年再感染率为3.5%。国内不同地区（如城市和乡村）之间的H.pylori再感染率也有差异，但尚无关于家庭内传播和再感染的研究数据，需要进一步分层研究确定。
共同生活的家庭成员由于生活习惯相似、共用生活器具、密切接触等原因可能导致H.pylori在家庭成员之间的传播，这也是部分患者H.pylori治疗失败的原因之一。H.pylori在家庭成员之间的传播可以发生在治疗前、治疗过程中和治疗后的一定时期内。国内外已有小规模研究显示，H.pylori感染的家庭共同治疗可有效切断H.pylori在成员间传播，并降低复发率和提高治愈率。国内一项对H.pylori感染患者进行单独治疗与家庭成员共同治疗的小样本研究结果显示，单个患者治疗组24个月的累积复发率为19.7%，家庭共同治疗组24个月的累积复发率仅为7.4%；H.pylori再感染率在根除12个月后开始升高，而家庭成员共同治疗后12~24 个月的再感染风险低于单个患者治疗。国外也有相关报道支持以上结论，但在H.pylori感染率较低的国家或地区，单独治疗与家庭成员共同治疗的结果差异无统计学意义。关于H.pylori感染的家庭成员共同治疗方面的研究目前尚缺乏大规模、多中心、随机对照的研究数据，有待进一步研究证实。
【陈述11】 对胃癌或胃黏膜癌前病变患者，应对其共同生活的家庭成员进行H.pylori筛查。
证据质量：高质量42.1%；中等质量47.4%；低质量7.9%；很低质量2.6%
推荐强度：强推荐78.9%；条件推荐21.1%
共识水平：84.2%
H.pylori感染有典型的家庭聚集特点，胃癌患者一级亲属中H.pylori感染者通常有较高的胃黏膜病变风险。持续的H.pylori感染是萎缩性胃炎和肠化生发生、发展的最重要因素，多数患者在儿童时期感染后，经多年发展，演变为萎缩性胃炎和肠化生。胃癌患者的家属是胃癌的高风险人群，应对其进行H.pylori检测，并对H.pylori阳性者进行根除治疗；对于家庭中出现胃黏膜癌前病变如萎缩性胃炎和肠化生的患者，也应明确其H.pylori感染情况，并定期进行内镜检查。
“以家庭为单位根除H.pylori感染”这一理念也反映在已有的国际共识中。如2018年《曼谷幽门螺杆菌感染处理共识报告》陈述4指出，根除H.pylori可降低胃癌的发生风险，应对胃癌患者的家属进行筛查和治疗。2020年关于筛查和根除H.pylori预防胃癌的台北共识也推荐，在胃癌高发区进行大规模的H.pylori根除治疗以预防胃癌（陈述6～12），并建议将该措施纳入国民健康保险计划中（陈述12）。虽然其他因素如遗传、理化因素、饮食情况、生活习惯、年龄等与组织学上的胃黏膜萎缩和肠化生也密切相关，但H.pylori是已知最重要的致病原因。多项国内外临床观察、国际共识均明确指出，根除H.pylori可减缓炎症反应向胃黏膜萎缩、肠化生甚至上皮内瘤变发展的进程和降低胃癌发生率。即便进行H.pylori根除治疗时患者已进入肠化生或上皮内瘤变阶段，亦有较好的预防胃癌的作用。对已经手术的胃癌患者，也可减少异时癌的发生。
消化性溃疡患者通常有较高的H.pylori感染率（70%～90%），与患者共同生活的家庭成员因而也可能有较高的感染风险，对家庭中的成年H.pylori感染者，除非有抗衡因素，均建议给予根除治疗。国内对H.pylori 感染者的分型研究结果显示，Ⅰ型H.pylori菌株（CagA、VacA阳性）是我国居民H.pylori感染的主要菌株，由该菌株引起的胃、十二指肠疾病较 Ⅱ 型菌株（CagA、VacA阴性）更常见，其诱发胃黏膜病变和胃癌的风险也更高。因此，H.pylori分型领域的研究对预防胃癌患者一级亲属胃黏膜病变和胃癌发生均具有重要意义。
【陈述12】 我国《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》提出的治疗方案适用于家庭成员H.pylori的根除。
证据质量：高质量65.8%；中等质量28.9%；低质量5.3%；很低质量0.0%
推荐强度：强推荐78.9%；条件推荐21.1%
共识水平：94.7%
我国《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐了含铋剂的四联方案（PPI+铋剂+2 种抗生素）作为主要的根除H.pylori的经验性治疗方案（推荐7种方案，表3），疗程为10或14 d，这些方案目前在临床上被广泛使用。甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星的耐药率均较高，阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率相对较低。家庭成员可选用疗效好、药物不良反应率低的四联方案。由于铋剂不存在耐药性，短期应用安全性高，除非有铋剂禁忌，我国根除H.pylori的经验治疗方案推荐尽可能应用铋剂四联方案。近来大剂量、高频次的PPI+阿莫西林二联疗法也有初步报道，该方法简便、易行、患者依从性好，其H.pylori根除率与四联疗法相似，但该方案不适用于对阿莫西林过敏的患者，且既往阿莫西林使用史可能导致潜在耐药风险，有条件时可依据药敏试验结果酌情选用，其在大规模人群中应用的疗效尚有待进一步验证。同时，新的钾离子泵阻滞剂对胃酸分泌的抑制作用强、持续时间久，且不受细胞色素P450（cytochrome P450，CYP）2C19基因多态性的影响，为提高H.pylori根除率提供了新的选择。
【陈述13】 H.pylori首次治疗即根除的理念适用于家庭成员H.pylori感染的治疗。
证据质量：高质量63.2%；中等质量28.9%；低质量5.3%；很低质量2.6%
推荐强度：强推荐86.8%；条件推荐13.2%
共识水平：94.7%
根除H.pylori与其他细菌性感染治疗的性质相似，但特点不同。选择高效抑酸的PPI提高胃内pH值、提高抗生素的生物利用度可提高H.pylori根除率。近年来随着H.pylori根除治疗在国内的广泛开展，H.pylori对抗生素的耐药率逐步升高，经验治疗的根除率呈下降趋势。首次根除失败容易导致细菌耐药的产生，使再次治疗时的用药选择范围缩小，因此，应尽可能在首次治疗时即成功根除H.pylori。
对于H.pylori感染的儿童和青少年患者，应根据个人感染和抗生素使用情况认真考虑根除的安全性和获益，实施根除时需根据儿童体重调整抗生素的剂量。H.pylori的耐药性与患者所在地区细菌的耐药性模式和既往抗生素的使用情况有关，经验性治疗方案的选择需根据患者的具体情况考虑方案治愈率、药物不良反应、抗生素耐药性、服药的简便性、患者的依从性和治疗费用等多种因素，以取得最佳治疗效果。国内近年的研究结果显示，以药敏试验结果指导的个体化治疗与经验性治疗的疗效差异无统计学意义，但对于反复治疗失败的患者，以药敏试验指导的个体化治疗更为必要。对于既往抗生素使用情况明确的患者，经验性治疗也有助于提高H.pylori的首次根除率，减少耐药的发生。
【陈述14】 尿素呼气试验、血清抗体检测和粪便抗原检测适用于家庭成员的H.pylori检测。
证据质量：高质量65.8%；中等质量34.2%；低质量0.0%；很低质量0.0%
推荐强度：强推荐76.3%；条件推荐23.7%
共识水平：92.1%
非侵入性的H.pylori检测包括尿素呼气试验、血清抗体检测和粪便抗原检测，是目前临床常用的检测方法，适用于家庭成员的H.pylori检测，被国内外多部H.pylori感染处理共识推荐，但以上方法各有特点和使用限制，需根据其特点和优势选用。
13C-尿素呼气试验和14C-尿素呼气试验具有检测准确性和特异度相对较高、操作方便、不受H.pylori在胃内斑片状分布影响等优点，但当检测值接近临界值时需谨慎判断结果。尿素呼气试验易受到临床药物使用的影响，如检测前使用过抗生素、PPI、某些中药等，胃内残留食物、胃部分切除术后、胃出血、胃肿瘤、胃黏膜严重萎缩或胃黏膜H.pylori菌量少也会干扰检测结果，可能导致假阴性和假阳性结果；而血清抗体和粪便抗原检测则不受以上因素影响。血清抗体检测包括H.pylori抗体和H.pylori抗体分型检测，已经在国内广泛开展。对于H.pylori根除治疗后的患者，由于血清抗体长期存在，无法确认现症感染和用于随访，13C-尿素呼气试验、14C-尿素呼气试验和粪便抗原检测可以弥补以上不足。因此，多种方法结合使用，对有效检测家庭成员H.pylori感染有较大帮助。
H.pylori检测的其他方法还包括快速尿素酶试验和胃黏膜活体组织检查，但这2种方法的不便之处是需要进行内镜检查。H.pylori培养可用于药敏试验和细菌学研究，分子生物学技术可用于检测粪便或胃黏膜组织等标本，尤其适用于菌株的DNA分型、耐药基因突变的检测。口腔菌斑或唾液的H.pylori检测具备简便、快速的特点，有望用于家庭成员入户检测的初筛手段。
【陈述15】 从公众和社区层面预防H.pylori感染的措施应当包括以家庭为单位的综合防控。
证据质量：高质量42.1%；中等质量42.1%；低质量7.9%；很低质量7.9%
推荐强度：强推荐73.7%；条件推荐26.3%
共识水平：92.1%
家庭传播是H.pylori感染的主要方式之一。除“检测和治疗”和“筛查和治疗”策略外，新的“以家庭为单位防控H.pylori感染”（图1）也是较为可行的控制H.pylori感染的策略，可以对感染的家庭成员进行筛查、治疗和随访。这种方法的优点是不仅解决就诊患者的问题，还关注到随后的再感染和其他家庭成员的感染，以及被感染家庭成员胃黏膜病变的进展等多个相关问题，是一种更为实用和可操作性强的补充策略，有望阻断H.pylori的传播链并防止根除后再感染，但其大规模人群治疗的卫生经济学效益等问题尚有待进一步明确。
具有感染风险的家庭成员间的相互关心、督促和参与能够提高患者的依从性，使得监测感染患者的癌前病变和随访变得相对容易。因此，在公众和社区层面预防H.pylori感染应当包括基于家庭H.pylori感染防控的内容，以减少传染源，提高公众对H.pylori感染的认识、增强预防意识、逐步建立良好的生活方式和习惯，最终达到减轻H.pylori感染相关疾病和胃癌负担的目的。另外，临床医师、社区和家庭医生在临床诊治、健康宣教和实施检测等过程中也应正确引导公众，在对感染者或其家庭成员诊疗的同时，避免不必要的医疗资源浪费。
【陈述16】在尚无有效疫苗的情况下，预防新生的H.pylori感染和根除家庭成员已存在的感染均是较为有效的感染防控策略。
证据质量：高质量39.5%；中等质量52.6%；低质量2.6%；很低质量5.3%
推荐强度：强推荐76.3%；条件推荐23.7%
共识水平：89.5%
有关H.pylori疫苗的开发，多年来国内外已经有过不少尝试，但由于其抗原制备和机体反应的复杂性，目前仍处于实验室和临床研发阶段，短期内尚无法应用于临床。因此，国内外H.pylori感染的防控现阶段仍需使用抗生素控制感染和预防复发。在尚无有效的疫苗可用之前，预防家庭中新生的H.pylori感染和根除家庭成员已存在的感染同等重要，两者均是较为有效的H.pylori感染防控策略。
四、小结
H.pylori感染是一种基于家庭和人群传播的疾病，除传统的“检测和治疗”和“筛查和治疗”策略外，本共识提出了“以家庭为单位防控H.pylori感染”的新策略。该策略是对感染的家庭成员进行筛查、治疗和随访，也是对此前达成共识根除H.pylori策略的进一步拓展，以期提高家庭成员的防范意识，预防或减少H.pylori的传播，降低胃黏膜病变和胃癌发生的风险，并可节省后期医疗费用。随着治疗人数的增多，抗生素的耐药情况可能增加、难治性病例增多，值得关注和防范。
H.pylori的“全家庭感染防控理念”从提出到达成共识仅短短数年，虽然其在卫生经济学、伦理学、方法学等方面的数据尚有待进一步完善和补充，但不影响目前共识得出的陈述和结论。本共识尚有待在今后临床实践和循证医学的基础上进一步完善和修订，预期将在减少我国H.pylori的传播、提高公众对H.pylori感染的认识、减少相关疾病或胃癌的发生、提高国民健康水平、减轻卫生经济负担等方面起到积极且重要的作用，值得进一步推广。
来源：消化界 | 供稿：冰红茶