特别关注｜这起搁浅事故，谁之错？
不久前，NTSB公布了拖船“M”轮事故报告。2021年11月21日，“M”轮发电机发生故障，导致转向失灵。
事故起因
2021年11月21日上午，拖船“M”轮顶推一组驳船(35艘<宽度5艘，长度7艘>)在密西西比河下游顺流而下。据船员说，这艘拖船的运输过程很正常，事故发生前没有任何问题。
大约10：40，引航员接替船长。11：50，“M”轮进入被称为利兰堤的河流(Leland Dikes)，这段河流长约3.5英里，引航员表示该地区的水流速度非常快(每小时4-5英里)，引航具有挑战性。当时，“M”轮的航速约为8.7节。
轮机员在白天主要进行机舱常规维护和巡视，12：00左右在厨房吃过午饭后回到机舱，注意到机舱上部的灯闪烁。他前往位于集控室的主配电板进行调查，观察到配电板显示接地故障，怀疑故障可能是闪烁原因。为了确定接地故障原因，轮机员打开了几个断路器，以隔离不必要设备。然而故障并没有消失(灯继续闪烁)。随后，轮机员报告驾驶台所发现的问题，并要求引航员靠岸行驶，以便在更安全、更可控的条件下排除故障。
引航员仍在以9节的速度驾驶船舶。他告诉轮机员还需要25-30分钟才能安全地将驳船推到岸边并停船。引航员随后用无线电通知驳船上的甲板值班船员，要求他们返回拖船，协助排查故障，并确保若发生事故时不在驳船上。与引航员通话后，轮机员立即回到厨房检查，到达厨房时，整艘船上的灯开始闪烁。他回到机舱，大副正在那里。轮机员再次致电驾驶室，告知引航员他怀疑正在使用的发电机有问题，需要停船，以便切换发电机。事后他说他要求引航员停船，因为切换正在使用的发电机时会导致船舶暂时断电。而引航员称此时不在安全停船区域。
“M”轮配备了两台发电机为船上的电气设备和照明系统提供电力，每台发电机由一台柴油发动机组成，柴油发动机连接并驱动139千瓦的Marathon 431型发电机，发电机组发电至主配电板，然后分配到船上的各种电气设备和系统，电压降低到120伏用于照明和低压电路。每个发电机组都能独立为船舶供电。然而，两个发电机组不能同时在总线上，切换为拖船供电的发电机组的过程要求轮机员手动启动不在使用的发电机组，然后打开正在使用的发电机组主断路器使船舶暂时断电。
正常操作期间，液压连杆控制拖船的舵。移动连杆所需的加压液压油由两个三相480伏电动液压转向泵中的一台提供。一次只能运行这些电机/泵组合中的一个，并且它们可以从驾驶室启动和停止，也可以从电机控制器面板在发动机室内本地启动和停止。如果断电，驱动转向泵的480伏电动机将停止，一旦恢复供电，自动重新启动。
大约在12：05(也就是轮机员第一次通知问题5分钟后)，引航员试图向右舷转向，此时意识到舵没有反应。之后，他立即用对讲机通知了大副，并告知船舶失去方向控制。在发出警报后，引航员试图使用驾驶室内的开关切换液压转向泵，但没有效果。此时，引航员倒车降低航速。
在意识到船舶失去方向并仍然怀疑在线(左舷)发电机组问题后，轮机员开始切换右舷发电机组，他说这一过程需要“几分钟”。大约12：08，轮机员成功切换了发电机组并通知驾驶员。引航员观察到船舶已恢复转向控制。当船以6.5节的速度行驶并仍在减速时，船长试图将船转向右舷。
12：10左右，“M”轮开始在水流中旋转。引航员意识到通航河段不够宽，于是将拖船从拖缆上断开防止倾覆。在将船舶与拖缆分离后，驳船开始彼此分离。
⛵事故分析
轮机员在主配电板上观察到闪烁的灯和接地故障指示，并试图识别和隔离可能导致故障的任何设备。由于怀疑电气系统存在潜在的严重问题，他及时联系了驾驶室，要求停船，以便进行故障排除。考虑到推动35艘驳船和船速(9节)，以及当时位置，驾驶室无法停船。考虑到驳船上甲板船员安全及轮机员可能需要的帮助，引航员将甲板船员召回船上，防止了船员在随后事故中受伤。
经过故障排除并且在意识到问题后仅5分钟，轮机员发现正在使用的发电机组存在问题。由于知道更换发电机组需要暂时断电，他再次要求引航员停船。与此同时，引航员注意到他失去转向控制，立即拉响警报，并命令两台主机向后推进以减缓船速。听到失去方向控制后，轮机员决定即使船只没有停止，也要切换发电机组。3分钟内，“M”轮恢复了动力和转向。尽管通过切换发电机组解决了电气问题并相对快速地恢复了转向，但航道限制了拖船操纵性，没能避免船舶搁浅。
NTSB确定，“M”轮事故的可能原因是失去方向控制，可能是由于发电机内线束在维护检查期间定位不当，导致线束接触接线柱，最终导致转向泵电机的电力损失。为此，需要正确操作和维护电气设备，以避免损坏船舶关键系统，并防止潜在的严重事故，特别是高压和中压电气系统及具有非绝缘和暴露部件的设备。电气设备安装、维修和维护应由熟悉设备结构和操作及相关危险的合格人员进行。
⛵“M”轮在事故发生前约两周曾发生失电，当时轮机员发现并更换了启动电路中的一个故障继电器。
故障发电机被拆解并进行检查，一名船厂电气主管在查看受损交流发电机照片后说，交流发电机的一根绕组引线环形端子连接被烧毁并发生故障，导致转向泵电机缺相以及所有其他设备因缺乏可用转矩而停止。一家最近翻新了交流发电机公司的电工也观察到了烧毁和损坏的环形端子，此外，他们在三个接线端子和一个断开的线束上发现了电弧金属残留物。根据电工说法，这表明接线线束长时间横放在接线盒接线柱上，相互摩擦，最终形成电弧。相关各方一致认为，这种交流发电机故障会导致交流发电机输出电压和电流的波动，船舶可能会出现闪烁灯光。随后，相关方进行了预防性维护，拆除左舷发电机组交流发电机的机壳以检查所有电线/连接是否存在电线磨损、擦伤和连接松动。电工对交流发电机进行的分析表明，故障最可能的原因是感应线束的摩擦或擦伤，这导致接线端子柱之间产生电弧、热量积聚、绝缘故障，最终导致绕组环形端子故障。由于在检查过程中没有注意到接线盒内或传感线束有任何损坏，因此很可能在11月7日维护和11月21日事故之间发生了线束擦伤。虽然由于船舶振动，线束可能会移动到接线柱上，但更可能的是在11月7日船舶轮机员进行常规维护检查时，线束意外移位，在重新安装盖板时未被注意到。
⛵往期精彩回顾
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