七点一课丨如何选择适合做TKA的患者？

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大家好，我是来自西安交通大学附属红会医院膝关节外科的马建兵。今天我跟大家分享的内容是，如何选择适合做人工膝关节的患者？

我们如何能让做完膝关节置换的患者更加满意？从选择就开始做起！首先来看一下有哪些因素会影响人工膝关节置换的疗效，主要包括：

这些因素，虽然都与我们膝关节置换的疗效有关，但这些都是与手术技术无关的因素。所以即便医生把手术做得再好，有这些因素掺杂进去，患者也有可能会不满意。也许就是这些因素，成为20%的膝关节置换患者术后的不满意的“罪魁祸首”。

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我们先从第一点“预期”来看，医生和患者的预期经常是不同的。患者的预期往往要高于医生，尤其是没有在术前跟患者进行良好的沟通和宣教的情况下，很多患者觉得花钱做了膝关节置换手术，做完就应该跟正常的腿一样，想干什么都可以，不会有一点点疼痛……

如果患者在术后遇到一丝不满意，他就会把不好的情绪放大，觉得没有达到术前的期望，这种高预期就会成为患者术后不满意的高危的因素。所以医生需要在术前与患者进行宣教、谈心，要帮助他调整预期，降低对手术的过高的期望值。

同时，预期的调整有助于提高患者对术后康复的依从性。由医生告知患者如何配合锻炼、如何活动、什么时候可以下地……配合得好术后康复得快，患者的满意度就会高，疗效就会更好。

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第二个影响因素是性别因素。我们从文献分析当中看到，男性对膝关节置换效果的期望值会更高。而且对于小于50岁的患者来说，由于他的生活改善很明显，他的满意度也很高。

还有一篇文章告诉我们，年龄跟期望值成负相关。也就是年龄越大，他的期望值越低，当然这对医生来说压力可能会变得更小一点。

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肥胖是对膝关节置换非常有影响的一个重要因素，尤其是在国外，我们会见到很多胖子。如果肥胖患者要进行人工膝关节置换，医生可能就会建议他先做体育锻炼、节食、减肥，等到体重减到一个合理的状态，再来进行手术。

膝关节置换手术不是一个急诊手术，也不是一个美容手术，我们完全可以等待患者把他的状态调整到更适合我们做膝关节置换，或者说可以确保膝关节置换术后的疗效能更好的时候，我们再让患者来做手术。

那么肥胖对膝关节手术会带来什么影响？其中很重要的一个影响就是早期感染。通过浏览文献我们可以知道，相对风险会增加130%；绝对风险会增加30%。可以说明肥胖患者全身的免疫力或者状态可能比正常人略差，这是感染的一个因素。

第二是暴露的困难。由于肥胖的原因，患者下肢的肿胀、手术暴露困难以及血栓的风险都比正常人高，这样也会导致早期感染。

第三点原因就是肥胖对药物作用的影响。如果我们在给药时规定一克一天两次，不去按公斤体重去给药，那么对于肥胖患者来说，你给药的剂量可能没有正常人给药剂量的浓度那么高，这也有可能是导致他早期感染的一个原因。

而且除了感染以外，肥胖患者的胫骨侧的假体松动率会明显地增加。如果这个患者的BMI（体重指数）大于35，文献研究的结果是胫骨假体松动概率的风险要翻倍。所以有一些人主张对于BMI超过30或者是35的患者，就应该在胫骨侧加一个延长杆，来相对分散关节界面对于胫骨假体松动所造成的影响。

所以不只是做翻修的时候需要用到延长杆，可能对于过度肥胖的以及担心他早期出现胫骨假体松动的患者来说，也可以考虑在胫骨侧加一个延长杆，使它的使用寿命能够得到延长。

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