课程笔记丨同侧股骨干骨折合并股骨颈骨折的诊断与治疗
讲者：叶晔 河南省洛阳正骨医院
编辑：顾轩 吉林大学
1953年，Delaney和Street最早报道了同侧股骨干骨折合并股骨颈骨折(Ipsilateral fractures of femoral neck and shaft）。该骨折发生率低，约为股骨干骨折的1%~9%，多为高能量损伤。与单纯股骨干骨折相比，同侧股骨颈合并股骨干骨折的病例其股骨干骨折更为粉碎，多为Winquist-Hansen Ⅲ、Ⅳ型，而其中的股骨颈骨折多为无移位或轻微移位（漏诊率19%~45.2%），股骨颈骨折多数为不稳定的Pauwels三型骨折。
本期直播，由叶晔教授为我们讲解同侧股骨干骨折合并股骨颈骨折的诊疗，通过以下五个问题的解答，能够提高我们对该疾病的认识、降低漏诊率，可获得良好的治疗效果。
直播精彩回顾
扫码立即查看直播回放
如何减少股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的漏诊率？
首先我们要明白为何会漏诊：
此类患者多合并有颅脑或其他脏器损伤，入院时体格检查不准确。
治疗时医生的重心容易被股骨干骨折所干扰，而忽略股骨颈骨折的存在。
下肢多发伤时患肢常位于外旋位，股骨颈骨折线容易被下肢外旋体位所掩盖。
股骨颈骨折多为无移位或隐匿骨折，普通X光线易漏过。
即使有骨盆CT平扫，因为扫描密度不够易错过重要骨折线。
Tornetta教授认为，在术前、术中及术后采取标准化诊断流程可以避免股骨颈骨折的延迟诊断（Delay Diagnosis），具体包括：
所有股骨干骨折术前拍摄内旋（10°~15°）的髋关节正位片。
所有股骨干骨折进行髋关节CT薄层密扫。
手术中固定股骨前先行髋关节侧位透视。
手术结束（患者未苏醒时）透视髋关节正侧位片。
2个月随访时，询问患者是否有髋关节疼痛症状，并拍摄髋关节正侧位片。
Hassan R Mir教授提出通过动态应力位透视（Dynamic Stress Fluoroscopy）可提高股骨颈隐匿性骨折诊断率。术中给与患肢轴向应力，在外翻髋关节的同时进行内旋、外旋，动态透视髋关节，进行此操作时医生会接受大量射线暴露。
最新文献报道称，术前CT“关节囊征”（Capsular sign）可用于股骨干骨折合并隐匿性股骨颈骨折的诊断，术前CT软组织窗显示的关节内脂肪血肿是股骨颈骨折的表现，对于老年隐匿性股骨颈骨折的诊断同样有意义。
术中发生（发现）的股骨颈骨折是否是医源性的？
术中医源性股骨颈骨折较少见，绝大部分股骨干骨折合并垂直剪切型股骨颈骨折都不是医源性的。有回顾性研究认为在同侧股骨干合并股骨颈骨折，约有30%在初始诊断中未诊断出，而另一篇文献采用钢板治疗时，约有31%的病例为隐匿股骨颈骨折延迟诊断。此外，术中髓内钉击打的外力仅造成骨折移位，而非骨折的原因。
目前主流股骨髓内钉为大转子进针点（带外偏角）髓内钉，较传统梨状肌窝进针点的直行髓内钉发生医源性股骨颈骨折的概率大大较少。
内固定方式如何选择：一箭双雕还是化繁为简？
使用顺行股骨重建髓内钉单一内固定同时固定两处骨折时，头颈钉对于股骨颈骨折端缺乏有效的加压固定作用，同时头颈钉的滑动效果差，骨折不愈合概率较高。如果使用顺行髓内钉，最好联合使用空心钉固定股骨颈骨折，但对于术者的技术要求较高，置钉有一定难度，而且有文献报道采用单一内固定容易导致股骨颈骨折复位不良的发生。
两种内固定分别处理和固定股骨颈与股骨干骨折时，目前主流观点是逆行髓内钉+空心钉/DHS分别固定两处骨折，两处骨折都分别使用专用的内固定方式，有利于提高骨折固定疗效，避免因使用一种内固定物导致其中一处骨折复位欠佳。
两处骨折复位和固定的顺序和优先级？
在采用顺行髓内钉+空心钉固定时，首先用克氏针偏前偏后临时固定股骨颈骨折（避免术中骨折移位加大），常规置入股骨髓内钉导针，闭合复位后置入髓内钉主钉，有限固定股骨颈骨折，沿着前后导针置入空心钉，对股骨颈骨折产生初始加压，最后置入头颈钉，远端锁钉。
在采用逆行髓内钉+空心钉固定时，股骨颈骨折的复位固定在治疗中具有优先级，首先尝试闭合复位，成功后采用空心钉/DHS/FNS固定股骨颈骨折，如果闭合复位不满意，可采用DAA入路切开复位，空心钉固定股骨颈骨折，增加支撑钢板，最后屈膝50°，劈开髌韧带，股骨逆行髓内钉固定股骨骨折。
股骨干合并股骨颈骨折，谁的预后更好，失败风险更高？
同侧股骨干合并股骨颈骨折术后，股骨颈骨折不愈合率3.7%~5%，股骨头坏死率平均5%，较单纯股骨颈骨折预后更好。
股骨干骨折愈合时间延长，平均5~6个月，不愈合率0~23%，畸形愈合率3.7%~40%，较单纯的股骨干骨折预后更差。
总结
同侧股骨干合并股骨颈骨折发病率低，临床漏诊较常见。完善术前、术中和术后的检查，提高诊断率，避免漏诊发生是本病诊疗关键。
股骨干骨折髓内钉治疗作为金标准，股骨颈骨折Pauwels三型骨折的固定方法临床上仍然在探索中前行，新的内固定方式不断涌现，值得持续关注！
附：现场答疑(滑动查看)
附：现场答疑：(滑动查看)
Q：薛乐:叶教授您好，请问对于老年患者，股骨颈骨折合并有股骨干骨折，一期内固定可能会出现失效等问题，对一期行髋关节置换有什么看法？
A：我觉得应该根据股骨干骨折位置来决定，如果股骨颈骨折合并股骨干近端的骨折，可以考虑采用翻修长柄；如果股骨颈骨折合并股骨干中段骨折，治疗方式的选择比较为难，但还是建议内固定为主，因为此类患者卧床时间较长，只要复位固定良好，股骨颈骨折预后总体还算是比较良好的。
Q：焦建锋:叶老师，请问同侧股骨颈骨折股骨干骨折采用加长PFNA和股骨重建钉选择的适应症有什么不同？可以同时固定两处骨折吗？稳定吗？是否可以一期关节置换同时股骨内固定吗？适应症怎么掌握？谢谢叶老师。
A：治疗同侧股骨干合并股骨颈骨折的主流观点，还是把骨折看为一个股骨颈骨折和一个股骨干骨折，应用两种内固定进行分开固定，把问题简单化；采用单一内固定往往无法同时兼顾两处骨折的复位及固定，会出现股骨颈复位不良等问题，如果术者技术很高可以考虑一种内固定方式同时解决两处骨折。
Q：齐煊:叶老师，股骨颈骨折合并有股骨干骨折的患者，单根髓内钉内固定后，术后出现股骨骨不连，二期如何处理？
A：术后出现骨不连的问题，首先应该考虑骨不连的原因，是由于内固定不稳定、感染还是血运等原因；大部分还是由于内固定不稳定引起，现不提倡髓内钉动力化，可以局部有限切开，就地植骨，增加一个小钢板，增加旋转稳定性。
Q：李帅:股骨颈骨折合并股骨干骨折时，股骨颈骨折部位多见于哪种类型？
A：股骨颈骨折通常是Pauwels三型，大多为Pauwels角90°的垂直剪切型，骨折线位于头下型很少，基底型也有，大多数为经颈型。
Q：刘涛:股骨颈合并有股骨干骨折，在术前，是不是需要常规备血？
A：股骨干采用逆行髓内钉内固定，股骨颈采用DAA入路切开，出血均较少，一般不用术前备血；如果术中切开复位钢板内固定就另当别论，当然也应该考虑患者具体的身体状态，如果患者术前贫血状态可以输血。
Q：赵小雷:股骨颈骨折合并有股骨干骨折的患者，在术后何时下地负重？康复训练时应该注意什么？
A：通常来讲要看患者对侧肢体和身体情况，如果因为上肢损伤不能扶拐时，建议延迟下地；骨折复位较好，内固定牢靠，在扶拐的情况下可以早期下地，患肢下地时一定要部分负重，10~15kg；刚刚讲的一个双下肢骨折的患者，我建议他三个月后开始负重。
Q：封游:对于股骨颈骨折闭合复位不良的患者，叶老师是否会选择切开复位内固定？手术切口常如何设计？
A：如果闭合复位不良时可以选择DAA入路，进行骨折复位，空心钉固定，加用支撑钢板；如果DAA入路不熟悉也可以选择前外侧入路，即Watson-Jones入路。
Q：朱医生:请问老师，一般认为先固定股骨干骨折，可避免股骨颈骨折内固定松动，但先固定股骨干可导致股骨颈骨折再移位，增加了股骨颈骨折解剖复位固定的难度，叶老师常常怎么处理？
A：我认为优先复位固定股骨颈骨折，虽然股骨颈骨折预后好，但也不能轻视它，如果先把股骨干骨折复位内固定，股骨颈骨折移位后手术难度增加，我认为是不合适的。
Q：殷勇:叶老师好！感谢您精彩的传授知识。您认为股骨颈骨折合并股骨干骨折术前核磁共振的愿意怎么样？是否应该作为常规？谢谢！
A：术前核磁共振是否作为常规这个问题不太好说，之前可以先通过CT中的“关节囊征”来进行预判断，跟患者家属做好沟通，再建议患者进行核磁共振检查，这个时候患者家属应该会更容易接受。我的建议就是对于高能量损伤患者，如果只有单纯股骨干骨折，我建议应该仔细体格检查和影像学检查。
Q：炜霖:对于骨质疏松的患者股骨颈骨折合并股骨干骨折时，如何选择内固定比较合适？
A：还是要看你治疗的优先级和骨折的具体情况，对于股骨颈骨折如果是垂直剪切型还是需要角稳定，如果是闭合复位内固定，选择FNS或DHS，单纯三枚空心钉对抗内翻的应力稍差，当然如果你要用一个内固定，单纯加长PFNA也是一种选择。
Q：赵宇新:年轻人支撑钢板和空心钉固定，您的建议取还是不取？多久取？
A：我的观念也在不断改变，我以前的观点是取出空心钉，不取支撑钢板，但是有个患者骨折愈合后的支撑钢板断裂，我认为对于年轻病人，如果患者有意向，跟患者沟通交流好可以取出。
Q：陆可浩:叶教授，对于股骨颈骨折合并股骨干骨折，两种内固定物联合固定时，由于操作空间有限，如何避免术中置钉困难的问题？谢谢教授！
A：顺行髓内钉结合空心钉固定时，容易出现置钉困难的问题，容易出现空心钉穿出股骨颈，或者空心钉与头钉有接触，对术者的技术要求较高；逆行髓内钉结合空心钉就可以避免出现这种问题。
点“阅读原文”，查看更多精彩内容。