成长课堂 | 脊柱结核的诊断与治疗

CCOS 唯医

2024-09-08

成长课堂

讲者：【马真胜】

COEC Elite PLUS 委员

CCOS 评估委员会副主任委员

空军军医大学第一附属医院（西京医院）

—— 脊柱结核的诊断与治疗

引言

脊柱结核是骨关节结核最常见的一种，约占50%，常继发于肺结核，主要侵犯身体负重较大、活动较多的关节，以腰椎最为常见，临床上有时难以鉴别诊断。在本视频中，来自空军军医大学第一附属医院（西京医院）的马真胜教授结合自身的经验和病例，围绕脊柱结核的诊断与治疗问题，就以下内容进行了讲解：

脊柱结核定义与发病机制

脊柱结核临床表现
诊断与鉴别诊断
治疗原则与方法

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一. 脊柱结核发病情况及病理变化

脊柱结核是一种继发性感染，通常通过血源性传播发生的。脊柱椎体中椎体结核占99%，附件结核占1%，好发于儿童和青壮年。病理上分为渗出、增殖、和干酪样坏死三期，以溶骨破坏、干酪样坏死、寒性脓肿及死骨窦道形成为主要特点。（图1、图2）

图1 发病情况

图2 发病机理

二. 脊柱结核分类

脊柱结核可分为中心型和边缘型两种。中心型多见于10岁以下儿童，病变进展快，椎体常被压缩成楔形；边缘型多见于成人，腰椎为好发部位，椎间盘破坏导致椎间隙变窄是本型的特征。（图3、图4）

图3 中心型特点

图4 边缘型特点

三. 脊柱结核临床表现

患者出现全身中毒症状有倦怠无力、食欲减退、午后低热、盗汗和消瘦等；局部症状主要有疼痛、肌肉痉挛、神经功能障碍等。患者常有特定姿势异常，颈椎结核患者常保持头前倾、颈短缩和双手托下颌体位，腰椎结核患者俯卧背伸试验和拾物试验均阳性。70%～80%脊柱结核并发有寒性脓肿，常有将脓肿误认为肿瘤。（图5、图6、图7）

图5 局部疼痛表现

图6 局部特定姿势异常

图7 寒性脓肿窦道形成

四. 诊断方案与鉴别诊断

根据病史、临床症状、影像学与实验室检查，典型病例诊断不难，但必须与一些疾病进行鉴别。强直性脊柱炎多数有低髂关节炎症，症状以后背疼痛为主；腰椎间盘突出症无全身症状，有下肢神经根受压症状，血沉不快；嗜酸性肉芽肿多见12岁以下儿童，整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙正常,无发热等全身症状；退行性脊椎骨关节病为老年性疾病，没有骨质破坏与全身症状。（图8、图9）

图8 脊柱结核诊断方案

图9 脊柱结核鉴别诊断

五. 脊柱结核药物治疗

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇构成了目前结核病化疗方案的支柱，也是是脊柱结核治疗的根本，必须遵循早期、规律、联合和足量原则。患者停药时间主要根据全身及局部症状、实验室及影像学检查来决定。（图10、图11）

图10 药物治疗方案

图11 药物治疗停药标准

六. 脊柱结核手术治疗

脊柱结核手术方式包括局部穿刺引流化疗（建议仅限腰椎）、病灶清除术、植骨融合内固定术和截骨矫形术。选择何种术式应根据病灶的部位、范围、脊髓压迫程度、是否需要矫形以及患者全身状况等方面综合考虑。对于脊柱结核合并截瘫患者均应积极手术治疗。（图12、图13）

图12 局部穿刺引流化疗适应证

图13 病灶清除术适应证

课堂小结

随着结核病治疗理念的进步，脊柱外科技术的发展和普及，脊柱结核的治疗水平得到了较大的提高。决定手术之前，注意检查肺部CT，开放手术之前，可以尝试微创。良好的营养支持是抗结核治疗的关键。