课程笔记丨赵永飞：腰椎手术解剖学基础

课程笔记

讲者：【赵永飞】  

COEC 脊柱菁英会 委员

解放军总医院第一医学中心

编辑：【顾    轩】  

吉林大学中日联谊医院

——— 腰椎手术解剖学基础

导读

脊柱的结构非常复杂，因此脊柱外科手术存在难度大、风险高的特点，对脊柱外科临床医生的要求较高。近年来，虽然脊柱外科手术技术快速发展，但也出现了大量并发症，主要原因是术者对手术关键技术相关的解剖知识掌握不够。

只有在掌握解剖学的基础上，才能在临床工作中把手术做精，节约手术时间以及减少术中出血，降低并发症的发生率，提高疗效，更好的服务于患者。赵永飞医生结合自身临床经验与体会给大家分享腰椎手术的相关解剖知识，值得学习借鉴！

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1、椎旁肌（多裂肌）

竖脊肌下起骶骨背面，上达枕骨后方，填于棘突与肋角之间的沟内； 竖脊肌为强有力的伸肌，对维持人体直立姿势和腰椎屈伸活动有着重要的作用。

多裂肌起于腰椎棘突，向下止于1-2个椎节的乳突或关节突关节囊部位，腰部多裂肌因其特殊的解剖结构及运动控制特点，使其成为维系腰椎稳定性及保护脊柱功能的核心稳定肌群；MIS-TLIF术中主要保护的是多裂肌，而不是竖脊肌。

2、腰椎骨性结构

乳突属于上关节突的一部分，乳突是上关节突基底部的突起，多裂肌的附着点，乳突与横突根部交界的正下方即为椎弓根。所有椎体椎弓根进针点的位置可看做是上关节突基底部的外缘，对应在腰椎即为乳突的位置。腰椎侧面观上横突的中点与乳突基本位于同一水平，即腰椎椎体上1/3水平的位置。腰椎后面观，在腰1腰2椎体，人字嵴相对椎弓根的位置偏高，所以在选择人字嵴作为进针点时，应在人字嵴偏低的位置进针；在腰5骶1椎体，进针点应选择在人字嵴偏高的位置进针；显露人字嵴只需将腰背肌剥离至关节突关节外缘部位，不需过多显露横突和关节突关节。

3、椎弓根角度

在腰1-腰3椎体的椎弓根内倾角度在10°-15°，腰4腰5椎体椎弓根内倾角可增大至20°左右；腰5椎体变异的患者，进针点及进针方向需要进行调整，术前仔细阅片非常重要。由于进钉点定位方法不同，造成进钉角度、 深度也不相同。如果进针点偏于椎弓根中轴线外侧，则进针角度必须增大，否则易穿破皮质；如果进针点偏内，则进针角度与矢状面夹角就小，否则易进入椎管。
骶1椎弓根角度可增大至30°，骶骨椎弓根螺钉要求双皮质固定，螺钉方向朝向中线，以防损伤侧方髂血管，所以骶1螺钉内倾角度较大；术中由于骨盆髂骨阻挡，内倾角度不够时，可紧贴上终板、朝向骶岬方向进行置钉，该部位骨质较好，可满足椎弓根螺钉的固定强度。

4、关节突连接

在腰椎关节突连接中，上关节突方向为：上、后、内，下关节突方向为：外、下、前；

该结构有利于腰椎的屈伸活动，而限制腰椎旋转；术中如果需要去除下关节突进行椎管减压，宽骨刀平行于关节突方向可快速完成截骨操作；腰5骶1关节突关节变异较多，上下关节突方向存在个体化差异，术中应仔细操作。

5、峡部

教科书上是指连接上下关节突狭窄的部分称之为峡部，是指关节突间峡部；对于侧隐窝狭窄患者，术中椎管减压神经根松解过程中，如果双侧关节突间峡部咬除骨质较多，双侧峡部骨质薄弱，术后可能会出现应力性峡部骨折。

侧方峡部是“永远不变的峡部”，峡部的顶点即为椎弓根螺钉进针点；当进行椎板小开窗减压手术时，术中不能向外侧去除椎板骨质过多，应保留侧方峡部，否则会出现下关节突骨折，腰椎失去后方支撑结构。

6、腰椎后方结构

结构性（支撑性）后方结构包括：上关节突、下关节突、峡部（关节突间峡部和侧方峡部）；非结构性（非支撑性）后方结构包括棘突、椎板、相关韧带；对于部分椎管狭窄的患者，椎板切除减压后，腰椎后方支撑性结构保留完整，对于无明显腰椎不稳或预期寿命有限的患者可不使用内固定。

7、韧带连接（黄韧带）

黄韧带分为浅层、深层，其中浅层黄韧带起于上位椎板上缘，止于下位椎板上缘和后上缘，深层黄韧带20%起于上位椎板中部腹侧，65%止于下位椎板中部腹侧；黄韧带侧方止点大多数到达椎间孔骨性边界，覆盖或不覆盖椎间孔后方骨性轮廓；术中可将浅层黄韧带去除后进行咬除周围骨质，深层黄韧带可对脊髓神经根进行保护，减少医源性刺激。

8、腰骶神经—马尾

脊髓与脊柱在发生发展过程中，由于二者生长速度出现不平衡（脊髓的生长速度慢于脊柱），成人脊髓的下端仅达第1腰椎下缘，而脊髓发出的腰、骶、尾部神经根较长，在无脊髓的椎管内几近垂直下行，称为马尾神经。

马尾综合征是指S3-S5神经受压，表现大小便及性功能障碍，见于巨大中央型椎间盘突出，临床发生率较低，术后神经恢复效果较差；其中提睾反射中枢位于T12-L1，临床中脊髓损伤患者术后提睾反射恢复不代表性功能恢复。

9、腰神经后支

腰神经后支属于感觉支，在经皮置钉时容易激惹腰神经后支，术后患者出现顽固性腰背部疼痛，经过局部理疗症状缓解不明显，可选择在该部位进行射频消融术，缓解症状。在腰椎切开置钉时，术中电凝已处理腰神经后支，所以术后不会出现因激惹腰神经后支而腰部疼痛。

总结

腰椎及毗邻解剖结构组成复杂，缺乏全面系统的解剖知识及操作技巧培训时，术中操作容易损伤神经和血管等重要结构，术后可能会加速腰椎邻近节段的退变，造成严重的后遗症及医源性损伤，因此熟练掌握腰椎及毗邻结构的解剖特点，在脊柱外科临床诊疗及各种腰椎微创术式的开展中有着重要意义。
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