唯医精读 ｜ 手术技术详解：髓内钉内固定术治疗胫骨干骨折
一、术前评估与管理
▎病史采集和体格检查
1. 检查有无伤口以确定是否开放性骨折；
2. 评估小腿骨筋膜室情况；
3. 记录肢体远端血管神经情况；
4. 检查伴随的骨性损伤。
本期精读，由上海市第一人民医院王秋根主任对「胫骨干骨折髓内钉内固定术」进行详细讲解。
点击下方小程序
查看「胫骨干骨折髓内钉内固定术」
完整词条内容↓
▎影像学检查
1. X线检查：对整个胫腓骨和同侧膝、踝关节进行正侧位片的评估。
2. 以下情况需要CT扫描：
(1)胫骨远端1/3骨折（常伴有后踝骨折）；
(2)胫骨近端1/3骨折（看骨折有无延伸到关节面）。
▎签署手术同意书
告知手术并发症：
1. 术后膝前痛；
2. 锁钉所致的症状；
3. 愈合不良；
4. 不愈合；
5. 旋转不良；
6. 骨筋膜室综合征；
7. 浅层或深部感染。
二、术前准备
▎术前计划
1. 模拟骨折复位：画出骨折关键骨块并计划如何复位。
2. 植入物准备：测量髓腔直径和长度。
3. 手术过程：
(1)在手术前口头描述手术步骤；
(2)介绍潜在并发症及避免措施。
▎手术室准备
1. 手术器械：确认手术开始前髓内钉器械已准备好。
2. 手术间设施的准备：
(1)可透视手术台：
可选择：
大的复位钳或Weber钳；
大的外固定系统或股骨牵引器。
(2)C形臂：C形臂放在床的对侧，并垂直床面。
3. 患者体位：
(1)患者仰卧位，足置于床尾，同侧大腿下垫高；
(2)需要将所有的灯从桌子上方移开，因为会妨碍导针和扩髓钻；
(3)站在凳子上可以方便扩髓；
(4)准备和铺单时要考虑到足踝部，以便术中参考判断长度、旋转和力线。
推荐视频
三、手术技术
▎手术入路
1. 选择包括入路：
(1)内侧髌旁（常用，如下描述）；
(2)外侧髌旁；
(3)劈髌腱；
(4)髌上入路：在膝关节屈曲困难的一些病例，可以使用髌上入路；髌骨上极近端4cm处切口。
2. 把腿放在三角支架上做切口：
(1)在可透视三角架上屈曲膝关节；
(2)标记髌骨下极、髌腱边界，关节线、胫骨结节；
(3)沿髌腱内侧1/3从髌骨下极到胫骨结节切开2.5cm。
3. 切开至髌腱：
(1)辨认髌腱内侧缘并切开；
(2)向外侧牵开髌腱；
(3)放入自动拉钩：用单钩牵开器拉开软组织。
▎开口与导针置入
1. 辨认入钉点：
(1)正位像上位于胫骨外侧髁间棘的内侧；
(2)侧位像上位于关节缘骨皮质斜坡前方。
2. 开口钻开口：使用开口钻开口（钻入干骺端）。
3. 置入导针：正位像上导针放置时平行于髓腔，侧位像平行于胫骨后缘。
4. 导针进入到骨折位置近端：
(1)用T形把手放置球形末端导针；
(2)将导针末端稍弯曲。
▎骨折复位和扩髓
1. 骨折复位：
(1)牵引技术：
通过三角牵引复位骨折：可以使用小的无菌巾垫在腿的后方；
用骨锤顶在骨折位置维持复位时所需的压力：可以通过皮肤切口使用髓内手指复位工具和/或点状复位钳。
(2)移动架牵引技术：
单独操作时，或与未经训练的助手一起操作，如果需要协助复位，在切开前进行移动外架牵引，股骨牵引器可以替代外固定棒；
通过胫骨远端后方（或跟骨）和胫骨近端后方（在腓骨头前，但在胫骨近端后方）插入钢针。
2. 放置导针：骨折复位后，手动将导针推过骨折部位至远端骨骺闭合线。
3. 正侧位上确认导针在髓腔内；
4. 测量髓内钉的长度：确认导针位于骨骺闭合线。
5. 从9mm扩髓钻开始，然后每次增加0.5mm~1mm：
(1)在开始扩髓之前从开口处将扩髓钻推入骨髓腔内，这样防止开口处的进一步扩大及入口的偏心，如果需要的话可以使用脚凳以便更好置入；
(2)通过扩髓的声音和透视检查扩髓是否足够：
骨折处尽可能减少扩髓以降低偏心可能；
最终的扩髓要比选择的髓内钉大1.0mm（例如11mm的髓内钉要扩到12mm）。
(3)如果骨折靠近远端，除非导针位置很好，否则不要扩到胫骨远端。
▎平行置钉技术（阻挡钉）
1. 获得良好骨折对线对位：
阻挡钉技术：当发现冠状面或矢状面骨折对线不良时，在对线不良骨折端的凹侧放置阻挡螺钉。
(1)在胫骨近1/3骨折中，放在骨折近端导针的后侧或外侧；
(2)这些螺钉像骨皮质一样引导髓内钉并增加髓内钉系统及骨结构的稳定性。
2. 组装髓内钉：
在无菌台上组装髓内钉系统并确认瞄准器与锁钉孔同心。
3. 手动进钉：
(1)沿导针进钉，并尽可能手动操作；
(2)推进到骨折位置并减少骨锤的使用，减少医源性骨折；
(3)完全插入髓内钉并透视以获得膝关节侧位像，确保髓内钉尾不高于骨皮质边缘。
4. 检查对线及旋转：
(1)检查是否与第二跖骨平行以判断旋转程度；
(2)如果骨折端需要加压，通过同心圆技术置入远端锁钉后回敲使远端骨折端向近端靠近。一定要使髓内钉足够置入骨折近端髓腔内才能回敲。
5. 拔除导针。
▎近端锁钉
1. 放置瞄准器：
(1)连接近端瞄准器，在皮肤上用套管标记2个~3个静力孔；
(2)用15号刀片切开至骨表面，然后用止血钳分离软组织以将套管至于骨表面。
2. 打入锁钉：
(1)钻入第一层骨皮质：
当接触到第二层骨皮质时停止并测量深度，然后钻透第二层骨皮质（第二层骨皮质加2mm~5mm）。
(2)移除内套筒并置入螺钉：
拧紧螺钉时小心别太用力，避免螺钉拧入干骺端。
3. 按要求重复上述步骤放置其他锁钉：
如果器械允许，螺钉近端可以锁入髓内钉内。
4. 从髓内钉上拆下瞄准系统和把持器。
▎远端锁钉
1. 获得完美的圆孔：
(1)完全伸直膝关节并放在无菌支撑垫上；
(2)透视胫骨远端以获得最佳圆孔：
确认透视时胫骨远端无旋转（移动C臂）；
如果需要，可以放大，但不是必需的。
2. 钻孔：
(1)用15号刀片在胫骨远端内侧锁钉定位处切开皮肤；
(2)用止血钳分离至骨面；
(3)将钻头放入圆孔中，并使钻头中心平行于X线投照方向；
(4)在成像中心钻孔；
(5)不要在钻到髓内钉时停止钻孔，除非因偏心而停止；
(6)如果钻孔困难，取下钻头，将钻头留在已钻孔内：透视下把钻头对准中心，用骨锤把它锤过髓内钉孔，远端骨折中这样会导致对线对位不良。
3. 放置锁钉：
(1)用测深器或校准过的钻头测量深度；
(2)移除钻头并置入螺钉；
(3)重复上述过程置入第二枚锁钉：在放置第一枚锁钉后，可以自由移动肢体以方便透视。
4. 正侧位透视检查胫骨近端、中段、远端；
5. 检查肢体长度、旋转、对位对线以及膝关节的韧带。
▎闭合切口
1. 冲洗、止血、放置引流：
(1)用冲洗球盐水反复冲洗膝关节；
(2)直到冲洗液清亮；
(3)电凝止血。
2. 切口组织关闭：
(1)劈开髌腱：
用0号薇乔线闭合髌腱和髌腱旁组织；
用3-0薇乔线闭合皮下层；
用钉皮器或缝线闭合皮肤。
(2)内侧髌旁：
闭合髌旁关节囊等组织，皮下和皮肤。
3. 敷料包扎：
(1)膝关节及胫骨远端用切口敷料包扎；
(2)大腿远端到脚趾用医用弹性绷带包扎，以防止水肿。
四、术后管理
▎围手术期病人管理
1. 24小时内间断检查筋膜间室的情况；
2. 合理饮食；
3. 疼痛管理；
4. 切口处理：术后第二天换药；
5. 活动时去除导尿管；
6. 实验室检查；
7. 抗菌素；
8. 药物预防深静脉血栓；
9. 术后第一天物理治疗：
(1)可承受情况下负重；
(2)膝关节活动度的锻炼。
▎术后X线检查
检查内植物的位置。
▎出院后处理
1. 术后2周~3周复诊：
(1)检查切口；
(2)拆线；
(3)继续物理治疗和活动度的锻炼，复查X线；
(4)诊察早期并发症；
(5)复查胫骨X线。
2. 术后3个月复诊：
(1)诊察晚期并发症；
(2)复查X线。
3. 术后1年复诊：
复查胫骨X线。
往期推荐
END
一键关注
▽
版权声明