【病例分享】上海市第六人民医院：鞘内药物灌注系统治疗全身转移性骨肿瘤疼痛
专家介绍
袁 霆
医学博士 主任医师
上海市第六人民医院骨科
上海交通大学硕士研究生导师
个人简历：
• 上海市医师协会骨科医师分会肿瘤工作组副组长
• 中国康复医学会再生医学与康复专业委员会副主任委员
• 中国研究型医院协会冲击波医学专业委员会骨与软骨再生修复专业委员会副主任委员
• 中国微循环学会转化医学专业委员会骨科学组副组长
• 中国抗癌协会肉瘤专业委员会四肢学组秘书
• 发表论文70余篇，主编专著3部，专利8项，包括发明专利2项，国际专利1项。上海交通大学晨星青年学者和上海市第六人民医院优秀青年人才。获得中华医学科技奖三等奖，中华医学科技奖医学管理奖，教育部科学技术进步奖二等奖，上海医学科技奖二等奖，和上海市科学技术奖二等奖。
专家介绍
丁宛海
临床医学博士 主任医师
上海第六人民医院神经外科
个人简历：
发表核心期刊文章10多篇，主持省级课题5项。中国卒中学会脑出血微创治疗分会委员，中国研究型医院学会神经外科专业委员会青年委员 ，中国医师协会神经调控学会委员，《中华神经医学杂志》和《中国微侵袭神经外科杂志》审稿人。
长期致力于：1.立体定向和功能神经外科手术，2.神经外科手术机器人/导航手术，3.神经调控手术，4.显微神经外科手术，5.精神外科手术。
01 患者术前情况及背景
患者女，60岁
主诉：左侧胸背部疼痛10月余。
现病史：患者2018年因肺部恶性肿瘤行手术治疗，10个月前出现左侧胸背部疼痛，2022年10月检查全身骨显像示：多发转移性骨肿瘤病变。现患者左侧胸背部疼痛严重，期间应用奥施康定等多种药物止痛治疗，止痛效果逐渐減弱，遂来我院门诊就诊。门诊拟以“1.肺癌骨转移伴疼痛 2.肺恶性肿个人史 3.骨肿瘤 4.高血压”收治入院。患者自起病以来，精神略差，胃纳较差，大便如常，小便如常，体重下降。
既往史：有手木外伤史，2018年行左肺肿瘤切除术。
否认肝炎、结核、伤寒、血吸虫等传染病史，否认药物过敏史。否认食物过敏史。否认输血史。预防接种史不详。
有高血压病史5年。否认冠心病病史。否认糖尿病病史。否认慢性支气管炎史。否认 胆结石病史。否认胆囊炎病史。
查体：神志清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，左侧胸背部压痛 （+），四肢活动好。
02 术前检查
1）胸部CT
2）胸腰椎MRI
3）实验室检查：
血常规：白细胞7.7*10^9/L(3.5-9.5), 血红蛋白含量 127g/L（115-150）,血小板 405*10^9/L（125-350）；
生化：白蛋白33.5g/L（35-55）,总胆红素4.3umol/L（0-18）
03 治疗评估
肺癌全身多发骨转移，无法行手术治疗
硬膜囊轻度受压，但脊髓腔通畅
奥施康定40mg*2 bid，仍持续疼痛VAS 7分，爆发痛3-4次/天，疼痛影响睡眠
出凝血功能正常，无感染征象
经骨肿瘤科和神经外科评估，符合鞘内药物灌注系统植入术手术指征。
04 手术过程
气管内麻成功后，患者取左侧卧位，并手术切口（腰部和腹部）。
常规消毒铺巾，先切开胸部显露肌肉筋膜，打开T10椎板，显露局部硬膜，穿刺进入蛛网膜下腔间隙，将脊髓段导管置入，头端位于T4水平。
腹部切口逐层切开，显露腹壁肌肉筋膜，制作8cm*9cm大小皮下囊袋，用皮下隧道器制作皮下隧道，将泵段导管埋入皮下隧道，脊髓段和泵段导管连接后，缝合背部皮肤切口。
吗啡泵内药物配制：20ml盐酸吗啡注射液+20ml灭菌注射用水，注入药物后，将泵段导管末端与泵相连，泵埋入预制皮下囊袋并固定，分层缝合腹部皮肤各层。
手术顺利，术毕安返。术中出血50ml，未输血。
05 术后管理
术后开机，首次程控剂量鞘内吗啡1mg/天。
术后第一天，患者左侧胸背部疼痛消失，自诉伤口疼痛，疼痛VAS 3分。
术后第十天，鞘内吗啡背景剂量调整为1.4mg/天，患者遥控器设置单次bolus 0.14mg，每日最高可按10次，以控制爆发痛。VAS评分降低至2分。
06 专家观点
该患者全身性骨转移，胸腰椎多处骨质破坏，不适合进行外科手术治疗。MRI检查显示患者脊髓腔通畅，具备放置导管的条件，故以减轻疼痛为治疗目的，可行鞘内药物灌注系统植入术。肿瘤晚期多发性骨转移患者，疼痛为主要症状，该微创手术可使患者减轻疼痛，获得更高生活质量。
因该例患者胸背处疼痛，疼痛平面较高，如常规在L2-3穿刺进针，导管尖端不能放置到理想水平。故上移穿刺进针点，显露局部硬膜，避免脊髓损伤，导管尖端置于T4水平，更有效覆盖疼痛节段。
鞘内药物灌注系统能直接将药物输送到脑脊液中，用药量仅为口服药量的1/300，大大降低了药物的副作用，缓解一些患者因过度服用阿片类药物导致的恶心、呕吐等症状。同时使用患者自控装置可及时补充给药，有效控制爆发痛。
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