Neer 3/4型肱骨近端骨折一定要手术吗，保守应该怎么做，效果如何？
本次课程，来自菁英会创伤专业委员、西安市红会医院的王鹏飞主任。
今天我给大家分享的课程题目是肱骨近端Neer 3/4部分骨折能否保守治疗？
我将通过文献复习及我们的病例给大家介绍。
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肱骨近端骨折是老年患者常见骨折。
目前，对于肱骨近端Neer 1部分骨折多采用保守治疗，部分2骨折也可采用。Neer 3/4部分骨折多建议手术治疗。
学习笔记
2012年纽约大学附属医院 Nirmal C教授发表综述性文章回顾了肱骨近端3/4部分骨折手术进化过程，包括克氏针、钢板固定、半肩及反肩关节置换术。
肱骨近端3/4部分骨折手术治疗演进
对于3部分骨折多采用切开复位内固定术，对于部分无法保头的3部分骨折及部分4部分骨折建议关节置换术。
02 肱骨近端骨折发生率
2019年德国学者在AOTS发表文章，指出在德国数据库2007-2016年之间共64万多肱骨近端骨折病例中，女性发生率较男性增高。
其中，反肩关节置换率逐渐增高，半肩关节置换率降低，髓内钉固定率稍降低，切开复位内固定变化不大。
03 肱骨近端骨折治疗方案
2019年澳大利亚学者Andrew S. McLean分析了澳大利亚2008-2017年间全国肱骨近端骨折治疗方案，发现肱骨近端骨折发生率逐年升高，然而手术治疗率下降，保守治疗反而增高。
在手术治疗方案中，切复内固定变化不大，半肩关节置换明显下降而反肩关节置换明显升高。这与德国的数据变化趋势基本一致。
04 文献记载
2020年发表在JSES杂志上一篇文章：
对于173例60岁以上肱骨近端骨折患者采用肱骨近端钢板固定，平均随访6.1年，发现总体并发症发生率达到44%，总体翻修率达到11%。并且在高龄患者及更加复杂的骨折中发生率趋势增加。
2012年CORR杂志发表文章，65岁及以上高龄患者，比较了保守治疗和半肩关节置换术，发现术后一年在疼痛评分、功能评分等方面没有明显差异。
05 结论探讨
Yaiza Lopiz 2019年在JSES发表RCT研究：
结果认为对于80岁以上高龄肱骨近端3-4部分骨折患者采用反肩关节置换和保守治疗相比较只有微弱的优势。主要表现在疼痛发生较率低。那么对于3/4部分骨折不做手术到底可以不？
20多年前JBJS报道肱骨近端骨折保守治疗患者77%结果优良，平均功能恢复94%，并且只需要悬吊2周，然后进行肩关节功能训练。
2015年Rangan A在JAMA上发表文章，一文激起千层浪。将250例患者随机分为手术和保守治疗组，随访2年，两组结果无差异。
同年James C.kieg在JBJS上发表评论性文章，认为似乎还没找到答案，2016JOT发表letter认为JAMA发表的文章病人数量少，可能导致选择性偏移，导致结论不能推广。
06 研究评价
2015年Acta Orthopaedica上发表系统评价，其中纳入都是RCT研究，认为较锁定钢板及张力带固定来说，更支持保守治疗。那么如何保守治疗？
我们再看看19世纪前对于肱骨近端骨折保守治疗各种固定方法。
那么制动多长时间合适？2-3周还是6周？那么早期功能锻炼会不会导致骨折移位增大？2018年J Shoulder Elbow Surg发表文章认为早期功能锻炼并不导致骨折移位增大，相反在随访过程中发现骨折位置变得更好。
以下为锻炼的方法，包括钟摆运动、划圈运动、爬墙运动以及一些辅助器械运动或是病人自制的轮滑运动。
07 病例展示
病例1
69岁女性，行走摔伤，左肱骨近端Neer 4部分骨折。伤后1年门诊复查见左肩关节功能状态很满意。
病例2
75岁女性，摔伤，左肱骨近端骨折 Neer 3部分骨折。保守治疗2个月，可以打电话，洗脸梳头，满足日常生活。病例3
73岁，行走摔伤，因为心功能差，无法耐受手术及麻醉予以保守治疗。伤后3月，活动欠佳，日常生活能自理，患者满意。作者结语
肱骨近端3/4部分骨折治疗存在争议；
选择合适病例，保守治疗与手术治疗效果无明显差异；
保守治疗需密切随访指导患者进行功能锻炼。
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