THA术中髋臼杯打不牢——为什么？怎么办？

在THA手术中，髋臼假体植入是核心关键步骤之一，但很多医生在实际操作中常常遇到假体打不牢、打不稳的问题，可能直接影响到假体的生存。那么，为什么会出现这些问题？如何有效解决？本期课程中，上海交通大学医学院附属第九人民医院的李慧武教授就"THA术中髋臼杯打不牢"的相关原因和如何应对为我们做了详细的分析和讲解。

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髋臼不稳定的影响因素

01

患者的骨头质量不好

患者骨头疏松

对于这类患者，如果按照公司里提供的操作指南，例如，有的公司标注“挫XX号，打XX号”或者是“挫XX号，打的时候加1号”，可能导致没有足够的夹持力，所以打不稳。

解决方案

• 跳号
• 反挫

这时要根据实际需要来进行跳号使用，跳1号甚至跳2号使用时，才有可能有很好的夹持力。
此外，对于这种患者，往往挫的时候也不能全部是正挫，有时会适当地选择用反挫，来压实骨质、增加把持力。

02

把持不牢

挫的深度不够

• 髋臼骨质硬化的患者
• 患者的髋臼比较浅

一般情况下要清理出卵圆窝来，卵圆窝底就是髋臼的内壁。挫的时候要挫到卵圆窝相对平，这时就知道已经达到了内壁。
对于极个别的情况，甚至可以稍微有一点的内陷，前提是髋臼的环口质量要足够好，通过这样的方式来达到足够的深度，从而达到卡紧髋臼杯的效果。

03

安装方向与挫的不一致

髋臼挫的时候与安装的时候方向不一致，就现代假体来说，这种情况不太常见。现在假体臼杯接近180°，摩擦系数非常高，挫完以后几乎为半圆形。
这时，安装髋臼杯的角度与髋臼挫的角度有一定的不一致也不影响安装。

早期方向不一致原因

• 170°臼杯

• 涂层不够好
  

04

髋臼锉和杆不同轴

器械经过常年使用，可能导致髋臼的杆有点弯曲。挫的时候前面的髋臼锉在晃，有可能把髋臼晃大，在装臼杯的时候就夹持不住。

碰到这种情况，我们可以先用试模，试到底多大号合适或者用髋臼锉反挫，来增加髋臼锉的型号，最后哪一个髋臼锉反挫的时候有把持力，就更新为哪一号髋臼假体。

05

后壁被挫掉了

患者髋臼骨量预存较少

对于一些髋臼骨量预存比较少的患者。比如，本身后壁就比较薄，这时如果挫的力道、把持的方向不对或前倾角偏大，就有可能把后壁给挫掉了，夹持不住预期的臼杯。

解决方案

• 扩大髋臼锉的型号，一开始通过反挫来进行夹持，实在不行可适当用正挫来增加型号

• 减小安装前倾角，避免后方本身就缺损又出现包容不足。应注意，股骨前倾角尽量选择放大一点，以保证联合前倾角在安全范围内

• 自体股骨头重建，切下来股骨头上方钉上以后再进行挫，一般这种股骨头要做成一个楔形来卡牢后上方，再利用前下方、后上方及前上方这三点来夹持住臼杯

• 利用重建钢板进行预塑形，下方钉到坐骨上，上方钉到髂骨上，用钢板来重建后壁夹持住臼杯（图一）

图一：髋臼后壁缺失，无法稳定夹持臼杯，利用自体骨和钢板重建髋臼后上方及后壁

06

前壁被破坏

前壁被破坏的这种情况比较棘手，因为没有办法用钢板进行重建。

利用后方骨量扩大髋臼

要评估后方的骨量，如果后方骨量充足，可以谨慎地向后上方移动，扩大髋臼，然后打一个更大号的臼杯。这时一定要小心。因为前壁损失了，如果后方也损失的话，对后期的翻修也会造成很大的困难。

buttress板

可以利用患者的股骨头或者增强块来重建前上方或者buttress板。如果前方耻骨支被破坏比较明显的话，buttress板甚至是cage可能是我们的一个选择。

07

髋臼被打爆了

钢板或者cage

髋臼被打爆了肯定也很难夹持住一个臼杯，这时，钢板或者cage是我们可以选择的方式。

如果用骨水泥固定一个骨水泥臼杯可不可以？

这种情况大家要当心，髋臼一定是比较完整的。如果髋臼是缺损的，或者前壁、后壁都有骨缺损的话，利用骨水泥去固定髋臼杯的话，失败的风险是非常大的。

作者结语

• Crowe IV型DDH患者钢板重建中，遇到骨质不好的患者，可考虑跳号、反挫的方案
  

• 把持不牢的原因可能是患者髋臼骨质硬化或髋臼比较浅
  

• 对于一个手术者来说，谨慎地做好每一步，充分的显露视野，并耐心操作、避免发生失误是最关键的

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