【JBJS综述】上一年度脊柱外科重要临床研究结果概览

近期，JBJS发表了脊柱外科年度更新综述，摘取了上一年度引用最高的文章和会议论文，以帮助了解脊柱外科领域的进展和未来趋势。

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颈椎退行性疾病

联合脊柱狭窄是指脊柱中至少两个不同区域的管道直径受损，常涉及颈椎和腰椎狭窄。针对有症状的患者，建议进行减压手术。Ahorukomeye等人进行了系统文献回顾，对联合脊柱狭窄患者进行了分期和同时手术治疗的研究。研究包含831名患者，发现分期和同时手术组在失血量、mJOA评分、ODI和Nurick等级上无显著差异。研究结果表明，分期手术和同时手术在功能和神经学结局方面效果相似，同时手术的累计手术时间更短。然而，研究局限性在于可能对健康状况较好的患者有偏向，影响了并发症率的报告。因此，在仔细选择的患者中进行同时手术可能有助于减少综合手术和康复时间。

退行性颈髓病

退行性颈髓病是成人脊髓功能障碍的主要原因之一，随着人口老龄化，其发病率将持续上升。手术减压是主要治疗方法，但近期对Cerebrolysin辅助治疗的兴趣增加。研究发现，术后短期使用Cerebrolysin有助于颈髓病患者的功能恢复，且无不良反应。在一项涉及90名患者的研究中，Cerebrolysin组在一年随访时的功能评分显著高于安慰剂组，神经学改善也更为明显。这些结果表明，在退行性颈髓病减压手术后，短期应用Cerebrolysin可能成为一种有前景的辅助治疗方法。

后纵韧带骨化（OPLL）

针对处理后纵韧带骨化（OPLL）引起的脊髓压迫，脊柱外科医生存在争议。一项前瞻性RCT研究比较了前路颈椎整体切除手术和后路椎板切除并融合手术对OPLL患者的疗效。研究结果显示，对于占据比例>50%或K-line阴性的患者，前路手术在术后前两年内表现出更高的JOA评分和恢复率。而对于占据比例<50%或K-line阳性的患者，两种手术方法在2年内的疗效、颈椎活动范围和并发症方面并无显著差异。

前路颈椎手术的成本效益

荷兰颈椎动力学（NECK）试验进行了一项成本效用分析，比较了前路颈椎间盘切除术、前路颈椎间盘切除融合术（ACDF）和前路颈椎间盘置换术（ACDA）治疗颈椎神经根病患者的效果。根据净效益方法，三种治疗策略在质量调整生命年（QALYs）方面没有显著差异。尽管ACDA组的总医疗费用在第一年显著更高，但三种策略的社会总成本无显著差异。在多数意愿支付阈值下，ACDF被认为是最具成本效益的策略，这主要源于其较低的初始手术成本，而非随访成本。

腰椎退行性疾病

退行性脊椎滑脱的治疗中，是否需要融合以及融合类型仍存在争议。最近的研究表明，椎板切除术加融合术相较于单纯椎板切除术，能改善术后疼痛和功能障碍，但会增加手术时间和住院时间。另一项研究发现，在斯堪的纳维亚地区进行的RCT中，器械融合组与非器械融合组在患者报告的结果上没有显著差异，但非器械组的非融合率和再手术率较高。这些研究支持了带器械融合的治疗方法。

腰椎术后的引流

手术后使用引流管以降低术后血肿发生率是常见做法。目前，没有确凿证据支持在退行性腰椎手术中使用引流管来避免并发症。在多中心RCT中，Molina等人旨在评估腰椎融合术后有无引流管患者的临床结果、并发症、红细胞压积水平和住院时间。93名进行最多3个节段的腰椎融合手术的患者被随机分为有无术后引流管组，并在术后一个月进行最终随访，未发现并发症有差异。作者得出结论，在排除高风险患者后，无引流管患者的住院时间较短，结果评分更好，并发症率相似。

术后管理

Saleh等人的研究发现，在脊柱手术中，围手术期营养补充能显著降低营养不良患者的轻微并发症发生率和再次手术比例。另外，Hu等人的双盲RCT显示，腰椎融合手术患者每日600mg柠檬酸钙和800 IU维生素D3补充可缩短融合时间、降低疼痛评分。此外，Iyer等人的研究表明，在术后48小时内使用静脉注射酮咯酸可减少阿片类药物使用和住院时间。最后，Karamian等人的动物实验研究发现，伐尼克兰可以减轻尼古丁对术后融合率的负面影响，提示围手术期控制尼古丁使用和营养状态对脊柱手术的重要性。

术后快速康复

近年来，针对腰椎手术后的疼痛、失血和功能限制，学术界对旨在增强恢复和减轻手术干预影响的临床路径和护理方法表现出持续兴趣。Contartese等人进行了一项系统综述，研究了快速路径协议对脊柱手术患者的影响。综述发现常见的快速路径元素包括患者教育、多模式镇痛、血栓预防和抗生素预防等，这些措施有助于缩短住院时间和减少阿片类药物使用。研究结果显示，脊柱手术中的快速路径与更短的住院时间和更快的功能恢复相关，但不增加并发症或再入院率，需要进行更大规模的前瞻性RCT以进一步验证结论。

术后康复

研究显示，结合运动和行为疗法的康复计划可能有效提高腰椎融合手术后患者的功能。Shaygan等人进行的RCT研究包括70名接受单节段融合术治疗腰椎狭窄和/或不稳定的患者，干预组接受了七次60-90分钟的术后疼痛管理培训课程。疼痛强度、焦虑和功能障碍评分方面的多变量分析显示，干预组在这些方面有显著差异（p<0.001）。干预组的疼痛强度降低超过了最小可检测变化，结果强调全面的疼痛管理教育对腰椎融合手术后的功能和康复改善具有积枪意义。

成人脊柱畸形

适当的患者选择、术前优化及并发症风险降低仍是过去一年中关于成人脊柱畸形的文献研究重点。一项回顾性研究比较了Charlson共病指数（CCI）与西雅图脊柱评分（SSS）、成人脊柱畸形-共病评分（ASD-CS）和修订版5项虚弱指数（mFI-5），发现术前应用时，mFI-5在预测成人脊柱畸形手术后的并发症方面优于CCI。因此，术前虚弱评估在患者选择和医学优化中可能有益，本研究为支持使用虚弱作为手术结局预测指标的文献提供了更多证据。

一项研究利用成人症状性腰椎侧弯1期（ASLS-1）试验的数据评估了成人症状性腰椎侧弯手术后的近端连接失败情况。研究发现，较高的体重指数、术前胸椎后凸和较低的术前近端连接角度与近端连接失败的风险增加相关。然而，使用钩子于上端器械脊椎显著降低了近端连接失败的风险。另外，一项荟萃分析发现，近端连接后凸与较低的脊椎骨质密度T评分和/或上端器械脊椎的Hounsfield单位测量值相关。因此，术前优化骨质密度可能有助于降低长期近端连接失败的风险。

一项针对157名接受成人脊柱畸形手术患者的研究发现，约一半患者在1年和3年内均达到了手术持久性，关键预测因素包括融合至骨盆、解决腰椎-骶骨不匹配和手术侵入性。然而，约一半研究人群未达到持久性手术结果标准。另一项国际研究比较了不同手术方法在畸形矫正后达到最佳对齐的效果，发现L5-S1前路腰椎间融合对复杂再对齐和近端连接失败有更好效果，而TLIF和/或三柱截骨可恢复生理前凸和骨盆补偿。

另一项荟萃分析研究发现，在接受长节段融合术的患者中，使用髂骨螺钉固定和S2-翼-髂骨（S2AI）螺钉固定的患者在植入物失败方面表现相似，但S2AI组在伤口问题、螺钉突出和整体修正率方面表现更好。另一项研究比较了多杆（>2）和双杆构造的患者，发现多杆构造组具有较低的修正率、较少的机械并发症、更好的生活质量改善以及更好的矢状面对齐恢复。这些结果在另一项系统评价和随机效应与贝叶斯荟萃分析中也得到了证实，显示多杆构造与较低的假关节发生率、杆断裂率和再手术率相关。

非手术管理

椎骨内神经消融是治疗慢性椎体源性腰痛的方法，INTRACEPT试验旨在评估其在Modic I型或II型变化患者中的效果。140名患者随机分为接受神经消融加标准护理或仅标准护理两组，中期分析显示神经消融组效果显著优于标准护理组。椎骨神经消融组在3个月和12个月时ODI平均改善分别为20.3分和25.7分，VAS疼痛减轻分别为3.8厘米和29%患者报告完全缓解疼痛。研究结果表明椎骨神经消融是治疗慢性椎体源性腰痛的有效选择。

颈椎ESIs在脊柱外科治疗中具有重要地位，但经椎间孔ESIs存在更高的不良事件风险。Lee等人的研究比较了经椎间和经椎间孔ESIs的效果和安全性，发现在疼痛控制方面，两种ESIs在1个月和3个月时结果相似，但经椎间孔ESIs在1个月疼痛控制方面略有优势。不良事件方面，两者差异不大，包括血管摄取对比剂和暂时性疼痛加剧。研究结果受限于低质量证据，注射类型的选择应由外科医生和治疗提供者讨论决定。

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