UnitedHealth退出奥巴马医改：坏消息，但不是世界末日
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#奥巴马医改
移动医疗的创业者们把保险看做最重要的支付方甚至“救星”，纷纷把凯撒模式或联合健康作为学习的榜样，其实榜样也有他们的困惑。
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奥巴马在白宫的时间只剩下最后短短六个月，作为美国历史上第一位非洲裔总统，他在任期间做了很多大事，比如击毙了本·拉登，使得同性恋婚姻合法化，加强枪支管控等等。但他本人最看重的恐怕还是以其名字命名的“奥巴马医保”。
作为实现“全民医保”的国家计划，“奥巴马医保”自2013年10月启动医改登记以来，许多美国人依靠政府补贴，生平第一次买到了医疗保险。应该说，奥巴马医改本质上是一项扩大社会福利的“良政”。然而，从出台到实施，该法案一直饱受争议，阻力重重。不仅共和党始终不遗余力地阻挠，就连民主党阵营的大产业工会也表示不满。在离任前半年，奥巴马医改最重要的参与方——保险公司也开始出现了松动。
4月19日，美国最大的商业医疗保险公司联合健康集团（UnitedHealth Group）宣布，到2017年将在34个州中大多数州终止平价医疗法案（Affordable Care Act，ACA）计划。作为奥巴马医改的主要组成部分，ACA自推出以来已经帮助约2000万美国民众加入了个人医疗保险。
UnitedHealth的举动说不上突然袭击。因为此前他们已经反复放风将退出奥巴马医改。2015年11月，UnitedHealth下调了当年收益预期，宣布预计2016因奥巴马医保计划将损失5亿美元，并声称“正在考虑”退出奥巴马医保。此后，UnitedHealth又宣布不再向阿肯色州、密歇根州和佐治亚州的居民出售平价医疗法案计划。终于，在2016年一季报的投资者说明会上，UnitedHealth的首席执行官Stephen Hemsley称，由于公司在ACA市场上蒙受巨大损失，2017年UnitedHealth将把开展相关业务的州的数量从34个削减到个位数。
联合健康集团CEO Stephen Hemsley(图片来源：Reuters)
按照UnitedHealth首席执行官Stephen Hemsley的悲观说法， “市场份额小、经营风险高，持续时间短，这些因素都决定了ACA市场缺乏发展的基础。”
为什么UnitedHealth会入不敷出，其实原因不难寻找。
奥巴马医改中ACA的目的是让买不起保险的人买上医保，虽然规定了不买保险就要挨罚的措施，但是最先主动购买依然是相对不那么健康的人群，这些人购买保险后的医疗支出可想而知不会小。其次，保险公司太小看这些人看病花钱的凶残程度了，所以一开始保费制定得过低，免赔额定的倒是挺高，这样一方面不利于降低自己的医疗支出，一方面也不利于吸引那些健康的不怎么生病的年轻人加入。这也不难理解经过几年试错，美国的商业健康险公司纷纷表示要在今后提高保费门槛了。第三，美国保险公司的行政成本高得吓人。根据美国媒体报道，美国有21%的医疗支出花在了行政管理成本上，其中85%来源于私人保险公司。
从Blue Cross Blue Shield出具的对2014年后美国新入保人群的分析报告上不难看出，这些个人新入保人群无论是医疗花费还是对医疗资源的使用程度上，都明显超过了对照的团险用户和2014年前入保的个人用户。实际上，包括Blue Cross Blue Shield在内的其他一些医疗保险公司都注意到了相关问题，入不敷出似乎正在成为他们面临的共同问题。
不过，即将离任的奥巴马听到的也不全都是坏消息。首先，UnitedHealth的退出固然不是好消息，但是也称不上什么了不得的大事。UnitedHealth的主要市场是大型企业、Medicare和Medicaid，ACA市场上的个人投保用户只是一小部分。
诺贝尔经济学得住保罗·克鲁格曼为此在《纽约时报》的专栏中写道：“重要的是要认识到，尽管这家公司（指UnitedHealth）提供了大量雇主型保险，但实际上在市场上所占的份额很小，而市场上的其他公司却发出了更为积极的信号。”
的确，ACA推出三年多来，各大医疗保险公司仍在努力研究这一市场的用户群体，Aetna、Anthem、Humana和很多Blue Cross and Blue Shield的医保计划也都出现了损失，但是他们对于未来市场比UnitedHealth更有信心，相信未来总会盈利。
Aetna公司4月份就宣布，预计公司2017年将在ACA市场上实现三到五个点的小幅盈利。虽然Aetna公司的乐观表态附加着一堆审慎之词，但这好歹算是对ACA市场的一次难得的乐观表态。
凯撒家庭基金会（Kaiser Family Foundation）最近的一项分析表明，即使这家医疗保险公司退出了全部34个州的市场，ACA市场中四分之三的用户还至少有三家医疗保险公司可选，加权后的保费不过上升1%而已。
《纽约时报》负责医疗卫生报道的记者Margot Sanger-Katz在一个访谈中认为，其实没人会在乎保险公司是赚了是赔了，大家在意的是如果在个人健康险市场，每个保险公司都在亏损，最后谁来付保费呢？
其实放眼国内，中国的健康险市场何尝不是如此呢？发展时间短、以个险为主、缺乏健康人购买的市场习惯、入不敷出、个人会员数量不足以分摊风险等等，竟然都和ACA后反映出的特征高度吻合。
奥巴马即将离任，是人走茶凉还是成为政治遗产，奥巴马医改的未来有赖于后继者的态度。中国的健康险才刚刚起步，即使长达数年的亏损周期依然难以避免，但美国今天的教训和经验足以让我们吸取。
参考资料：
Anthem Voices Optimism on ACA Exchange Growth Prospects；
Analysis of UnitedHealth Group’s Premiums and Participation in ACA Marketplaces；
News About Obamacare Has Been Bad Lately. How Bad?
NEWLY ENROLLED MEMBERS IN THE INDIVIDUAL HEALTH INSURANCE MARKET AFTER HEALTH CARE REFORM:THE EXPERIENCE FROM 2014 AND 2015
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