家庭医生，给我四个爱你的理由
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6月6日，国务院医改办等六部委以今年1号文件的形式公开印发了《推进家庭医生签约服务指导意见》，在经历全国多个地区的先行先试后，家庭医生的“国家版”终于出炉。
6月6日，国务院医改办等六部委以今年1号文件的形式公开印发了《推进家庭医生签约服务指导意见》，在经历全国多个地区的先行先试后，家庭医生的“国家版”终于出炉。当天晚上的《焦点访谈》旋即以“家庭医生来了”趁势进行了报道。可以想见，“家庭医生签约服务”将成为未来相当长一段时间医改话题的热点。
4859个字的《指导意见》，凝结的是过去将近十年全国各地的基层社区医疗实践。据悉该期《焦点访谈》早在月余前就已经拍摄好，就等着配合六部委的文件出炉。文件提出的“2016年，在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，到 2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到 30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到 60%以上。到2020年，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。”既有时间表，也有路线图，可谓周正。
然而仔细审视全国各地的家庭医生签约实践，用“长关漫道真如铁”来形容恐怕并不为过。至少对于我，要爱上家庭医生至少得有以下四个理由。
首先，家庭医生效果究竟好不好。“实践是检验真理的唯一标准”这句话放在医疗改革领域同样适用。全国各地的家庭医生试点地区都会面临“究竟能起啥作用”的诘问。去年底，新华社曾以《“家庭医生式服务”计划咋卡壳？签约“有名无实”》为题报道，青岛当地的党媒《青岛日报》也有《“家庭医生式服务”遇尴尬 居民不知情医护难入门》的报道，服务效果的好坏是主观判断，但是健康管理是否跟得上，双向转诊是否顺畅，医保报销是否有优惠却是实实在在的体验。
《指导意见》关于“到 2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到 30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到 60%以上”的目标看似不算激进，但是数字上总是有玄机。当期《焦点访谈》中以江苏盐城大丰市和上海市长宁区为两个典型报道了家庭医生试点地区。正好不久前，我刚刚采访了长宁区卫计委主任葛敏。葛敏对我说，在长宁区“我们只认有效签约，判断标准是医生病人有合同并且病人确实在家庭医生那里看病。现在的有效签约率不会超过百分之五十，如果超过了百分之五十，家庭医生工作量超过了负荷服务质量就会下降。目前全民有效签约率是百分之三十几到百分之四十左右。”
《北京商报》报道过北京市家庭医生服务模式推行了四年，但效果并不明显。曾称“家庭医生对社区患者来说可谓‘水中月、镜中花’。”理由之一是“有的仅签约了三四个家庭，而有的基层社区卫生服务中心全科医生与患者的比例是1：1000。
唉，北京你可知足吧，要知道，上海已经全面开展家庭医生试点工作，是按照每个家庭医生负责2000到2500人计算的。即使这样在作为全国典型的长宁区，签约覆盖率不过将将好达标。这尚是首善之区和“魔都”的水准，很难想象在一些经济不发达地区，这一数字完成背后意味着多少艰难。
其次，家庭医生究竟够不够。质量暂且不论，起码数量上要保证吧。2012年，时任长宁区卫生局副局长江萍介绍，目前全科医生只占上海医生数量的6.9%。而在长宁区，“目前全区真正符合家庭医生资质的全科医生只有150名，无力进一步拓展服务面。”在上周记者采访长宁区卫计委主任葛敏时，专门询问了这一数字，得到的结果依然是150名左右。根据《长宁区国民经济和社会发展统计公报》，将近四年的时间，长宁区的常住人口已经从69万多人增长到71万人。但是符合资质的家庭全科医生数量依然无法实现进一步增长。《焦点访谈》中重点采访的长宁区新华街道社区卫生服务中心全科医生袁志敏既治“身上病”也能治“心理病”，可要知道，袁志敏可是上海“明星级”的社区医生，扎根社区30余年，曾荣获过“上海市十佳家庭医生”，像袁医生这样的人现在还是太少太少了。
再者，家庭医生是否是摊派强制？中国的老百姓有时驯顺的像只绵羊，有时又像只“天生怀疑派”的狐狸。2015年，上海出台了《关于进一步深化本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》及8个配套文件，被称为“上海社区卫生服务改革3.0版本”。但是彼时刷爆本地人朋友圈的却是“上海人不能自由看病了！真的碰到赤佬了！”“上海人不能自由看病了！说好的‘城市以人为本’呢？！”这些动辄“100000+”阅读量的微信文章，当然偏颇偏激，但是也从一个侧面上说明了很多人特别是本地人对于“失去选择自由”的恐惧。
哈耶克说“在自由的状态下，每个人都能够运用自己的知识去实现自己的目的”。老百姓的目的很简单：看好毛病，说的更有追求一点，则是“有尊严、有体验感的看好毛病”。关于这一点，过去很多老百姓实践得出的“知识”是：“社区、乡村看不好毛病”（《乡村爱情故事》都拍了八部了，“小沈阳”饰演的村医王天来除了“没啥事儿，给你打个吊瓶吧”，给过任何有建设性的意见么？）。所以动辄挤进大医院反倒是他们在自由状态下做出的理性选择。
在那些刷爆上海人朋友圈的文章里，有几个问题堪称“天问”：“以后是不是上海人看病都要先经过家庭医生同意？”“如果本地人不能自由看病了，外来人员看病是否也要经过家庭医生的筛选？”“领导看病是不是也带头签家庭医生？”你不能不佩服中国人的狡黠，这些问题层层递进，既有严密的逻辑，也反映了中国的医疗服务的生态场景：僧多粥少，盛粥的碗还大小不一。
所以，《指导意见》的最后强调“做好舆论宣传……采取多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容，重点突出签约服务便民、惠民、利民的特点。大力宣传家庭医生先进典型……”这不是老生常谈的中国特色，也是对现实要求呢。
最后，家庭医生究竟有没有被养好？采访中，葛敏向记者透露了长宁区目前家庭全科医生的平均收入，但是又特意叮嘱了一句“别公开写出来，怕引起争议”。我们当然理解葛敏的苦衷，辛辛苦苦提高家庭医生收入，又不能不顾及别人的感受和眼红，殊为不易。然而，如同上海市第一妇婴保健院院长段涛的那句名言：“任何想不花钱多办事的医改方案都是耍流氓。”“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗方案看似只是十六个字，哪一条背后不是真金白银的投入？在提高诊疗质量前提下提升基层医生收入水平，不仅应该公开说，还应该理直气壮的说。如果能在全国各地形成“攀比风”就更好了。
“它山之石可以攻玉”我们不妨来看看美国的情况，5月份，美国的MGMA（Medical Group Management Association）刚刚公布了2015年度全美全专科医生的收入状况调查。美国专科医生的平均收入2015年增长4.3%，达到251,578美元，相比之下，全科医生的收入增长幅度只有不到3%，从奥巴马医改启动后的2011年到现在，5年间美国全科医生收入增长幅度为18%，专科医生收入增长幅度为10.7%。专科医生收入虽依然大幅领先全科医生，但是收入增长的变化却实打实反映了政策的偏重。奥巴马提出的“value-based care models by 2020”，不仅有时间表，也有路线图，更有工资单呢。
习近平说：“我们将迎难而上，进一步深化医药卫生体制改革，探索医改这一世界性难题的中国式解决办法”。如果说分级诊疗是咱们对医改难题给出的一份答卷，家庭医生则是我们写下的第一道题目。这道题的感受，有点像身为学渣的我做2003年高考数学全国卷：什么鬼，上来就这么难？！
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