【狂热中的冷思考】高血压大咖发话了：130/80不算数，中国指南不会跟风

医师报记者杨进刚发自美国    记者 牛艳红 贾薇薇 

今晨，在2017美国心脏协会（AHA）科学年会上，AHA公布了新版美国高血压指南，一时间微信圈引发了刷屏热议。《医师报》社第一时间采访了国内高血压专家，各位专家对指南进行了解读，均表示，对于高血压指南的更新应理性看待，不可盲目跟风。

刘力生教授

专访世界高血压联盟前任主席  刘力生教授

中国指南诊断标准不变   尚需中国证据 

刘教授介绍，一直以来，140/90mmHg是多年循证医学证据而得出的，欧洲高血压指南也沿用至今。应该说，欧洲高血压的制定和推荐更为谨慎，证据也较充足。

据悉，刘教授团队已经进行相关国人研究达6年，旨在得出正常高值（收缩压130~139 mmHg）人群的血压是否应采取降压措施的中国证据。“等结果揭晓之时，才是根据结果有所举措之日。”

刘教授坦言，我国高血压指南更新在即，目前而言，不会跟随美国指南更新所有改变。

“对于我国现阶段而言，最重要的是指南的落地，也就是打通高血压防治的‘最后一公里’。”刘教授介绍，已经在组织基层探索相关的管理路径，把指南流程化、图解化，执行起来更简单、可操作，使社区能更好地规范管理高血压。“争取未来三年大幅提升高血压控制率，这也将为实现健康中国2030目标而助力。”

孙宁玲教授

北京大学人民医院  孙宁玲教授

美国高血压指南更新给国人哪些思考？

美国指南的血压分级理念和治疗理念适合中国吗？有以下几个问题需要思考：目前,中国有多少血压在≥130/80~140/90 mmHg的人群？在这样的人群中10年心血管风险>10%的有多少？我国生活方式干预的结果可使多少人达到血压下降5%~10%的效果？中国目前心血管危险因素（血压、血脂）和心脑血管病（冠心病、脑卒中）的直接线性关系是什么？血压高直接导致脑卒中的风险升高，血脂高直接导致冠心病的风险增高，涉及的预防重点在哪里？是单一重点预防还是联合治疗方案（血压血脂管理）均涉及防治策略的一系列调整。

总而言之，我国应依据中国高血压特性，制定自己的防治策略，参考国际指南变化，但不能一味跟随。国情不同、地域不同、人种不同、经济状况不同、疾病谱的发生状况不同，循证证据也有差别，中国应当走自己的防治道路，我们的努力和成就会让世界刮目相看。

李勇教授

复旦大学附属华山医院李勇教授

指南更新是极大鼓舞  但应理性看待

此次美国高血压指南的更新，既出乎意料，又在情理之中。对于致力于高血压及心血管事件防治的医生，甚至全部心内科及内科医生而言，都是极大的鼓舞！对于改善中国高血压管理现状有重要价值。

指南更新  高血压应及早干预

首先，新指南将高血压定义标准改为≥130/80 mmHg，对于患者早期预防有很好的提示作用。

其次，将血压120~129/<80 mmHg定义为血压升高。这对于年轻且工作忙碌的患者有重大意义，可提示此类人群及早重视血压管理并改善生活方式，达到预防心血管事件的作用。

同时，指南将血压130~139/80~89 mmHg定义为1级高血压，140~159/90~99 mmHg定义为2级高血压。此标准与JNC7的2级高血压（≥160/≥100 mmHg）定义一脉相承，要求也更加严格，可使患者及早启动联合药物治疗或使用足量药物控制血压。

对于真正的高血压患者，单一药物治疗并不能理想控制血压，包括目前广泛应用的钙拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等，约一半以上患者血压不能达标。因此，及早联合治疗，如ARB+利尿剂，对于患者血压管理有利，效果明显且不良反应少，可大大提高患者依从性。

结合国情  指标下调未到时宜

高血压诊断标准下调会使患者人数增多，增加医疗费用。此次指南更新是基于美国国情以及美国的流行病学及循证医学证据。目前，我国尚无充分的研究数据支持，结合我国的经济实力和医疗保险压力，并不能完全支持我们采取同样的定义策略。

我国高血压诊断标准可维持在140/90 mmHg，有助于把需要治疗的患者及早纳入治疗。而血压控制目标值定义为130/80 mmHg，有助于提高血压控制达标率，且在安全有效范围内，可让更多患者得到更加积极的治疗，或可改善我国医生对于高血压管理的惰性，更好地控制逐年增多的心脑血管事件和心血管死亡事件。

郭艺芳教授

河北省人民医院  郭艺芳教授

“美国人很不淡定” 

浏览新指南后的第一感觉是“美国人很不淡定”。从JNC7指南的中庸，到JNC8指南的右倾，再到这一新指南的极左，美国学者对血压管理的态度就像孩子的脸，一句话就会使他由笑到哭、由哭到笑；又像六月的天，晴空万里的时候一片云就突然暴雨倾盆。

美国指南无论在一般人群的降压策略，还是在糖尿病、老年人等特殊人群的血压管理方面，都显示出了明显的不冷静。一项随机对照试验或一项Meta分析就可使他们风向突变。例如，本次发布的新指南，显然受到了SPRINT研究结论的巨大影响。也许他们有其制定指南的原则与标准，但指南的制定不仅仅是学术问题，更是临床问题。这种飘忽不定的做法会使临床医生无所适从。

中国高血压防治指南的做法应成为我国临床实践指南制定的典范。无论美国或欧洲指南有多大影响力及权威性，中国指南应成为我国临床实践的唯一依据。对于国外的指南，我们可讨论、争鸣、借鉴部分观点，但绝不能盲从。只有中国指南充分考虑了我国的实际情况与临床研究证据，因而最适合于我国高血压防治。

但是，美国指南下调了高血压的诊断标准及血压控制目标，体现了对于高血压危害性认识的进一步加深。我国是高血压大国，经过几代人不懈努力，高血压防治工作取得了显著成绩，但当前高血压防治现状仍不尽如人意。其重要原因之一，是广大民众甚至很多医务人员对于高血压的危害性仍缺乏充分认识与足够重视。借鉴美国指南的积极态度，将高血压的防线前移，通过多种形式加强社会各群体对管理血压必要性的认识，无益有助于进一步提高我国高血压的防治水平。

本报记者采访美国高血压指南写作委员会主席Paul K. Whelton教授

新指南是一次理念的变革

《医师报》：最新研究显示，中国成人的高血压控制率只有不到10%，对此您如何看待？

Whelton教授：长时间以来，美国一直致力于提高高血压控制率，中国也是如此。高血压知晓率和治疗率是同步的，只有知晓率升高了才能提高治疗率，进而提高控制率。然而，治疗率往往是不足的。因此，中国还需要不断地改进高血压管理。

《医师报》：您认为新指南适用于中国人群吗？

Whelton教授：新指南是针对美国成人制定的，但我希望指南的一些内容对中国人群也有用，中国医生一直努力致力于发现改善高血压管理和控制的方法。

《医师报》：新指南下调降压目标值至130/80 mmHg以下，您认为这会引起争议吗？

Whelton教授：任何新的指南推荐都会引起强烈的争议，有很多人支持新的推荐，但也有人会反对。尤其是新指南推荐>65岁老年人的降压目标值是130 mmHg，这可能会吸引大量关注。因为年初美国医师协会发布的老年高血压指南推荐的降压目标值是150 mmHg，而很多美国医生在临床实践中都遵循这个目标值。

《医师报》：新指南还有哪些新的改变值得强调？

Whelton教授：首先，新指南强调了血压测量的准确性，强调通过诊室外血压测量来识别和确认白大衣高血压。其次，新指南提出了新的血压分类方法。此外，新指南提出了新的治疗决策方法，强调依据患者的心血管风险选择降压治疗。这种改变会加强对心血管高危人群的治疗，但总体上并不会太多增加需要降压药物治疗的人群。

指南速递

指南写作委员会主席Paul K. Whelton教授认为此次指南更新有几个“新”，分别是：新定义、新降压门槛、降压新目标值和测量“新方法”。

左为指南写作委员会主席Paul K. Whelton教授，右为副主席Bob Carey

高血压新定义

高血压被定义为≥130/80 mmHg。

血压120-129/<80 mmHg为血压升高（Elevated blood pressure）。

130-139/80-89 mmHg为1级高血压。≥140/90 mmHg为2级高血压。

之前的高血压前期（120-139/80-89 mmHg）这一定义被删除了。

美2017年高血压指南的新定义

Whelton认为，这一定义体现了早期干预的重要性，在130/80 mmHg就开始干预可以预防更多的高血压并发症。

他说，与正常血压的人相比，血压超过130/80 mmHg，其心血管风险就已经加倍了。诊断为高血压是“黄牌警告”，但并不意味着一定要吃药，而是可以通过生活方式干预降低危险。

他还以中国高血压控制率低举例。认为降低诊断高血压的门槛，可以让更多的人血压得以降低。

指南的这一变化主要影响的是年轻人，估计小于45岁的男士诊断为高血压者将增加2倍，小于45岁的女士被诊断为高血压者将增加1倍。

Whelton表示，根据JNC7诊断标准，有31.9%的美国人是高血压，接受药物治疗的患者是34.3%，而根据2017指南，有高血压的人将增加至45.6%，虽然多诊断了13.7%的高血压，但接受药物治疗的患者仅增加至36.2%。

根据2017新指南，有9.4%的患者将被建议接受高血压的非药物干预。

但是，新指南公布后，未达标的患者大幅增加。根据JNC7，有39%的患者未达标；而根据2017新指南，将会有53.4%的人未达标。

药物治疗新“门槛”

指南建议，如果一个人有冠心病和脑卒中，或10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥10%，血压≥130/80 mmHg时就应考虑应用降压药物。

如果没有冠心病和脑卒中，而且10年动脉粥样硬化性心血管病风险<10%，起始用药的门槛是≥140/90 mmHg。

降压方式选择流程

降压治疗新目标

对于已确诊高血压的人，如果有心血管病或10年心血管病危险≥10%，降压目标是130/80 mmHg；如果10年心血管病危险<10%，把血压降至130/80 mmHg以下也是合理的。

稳定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性肾病和脑卒中（非急性期）患者的降压靶目标值全部为130/80 mmHg。

推荐的初始药物治疗包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI/ARB，没有β受体阻滞剂。

2级高血压，如果血压高于目标值20/10 mm Hg（即≥150/90 mmHg），初始就应使用2种一线降压药物或固定剂量复方制剂。1级高血压起始也可使用单一降压药物。

>65岁老年人降压目标大翻转

对于>65岁老年人，新版指南是上一版指南的大翻转。

 2017版指南称，对于能自己活动的>65岁老年人降压目标是130 mmHg，但如果是有多种疾病并存和预期寿命有限的>65岁老年人，可根据临床情况决定降压治疗和目标值。

Whelton说，目前有大量的研究纳入了老年人，这些研究发现，强化降压治疗明显降低了心血管病风险，但没有增加跌倒和体位性低血压风险。

在SPRINT研究中的三种类型患者，强化降压均较常规降压患者获益更大

测量“新方法”

 早上服药前和晚餐前应至少测量2次血压，间隔1分钟，然后取平均数。

 如果更换降压药物，应在药物变动2周后获取1周的血压值，并交给医生评判。

《医师报》11月9日13版

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编辑、排版：《医师报》 毕雪立

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