文献阅读 | 基于实证的团体心理治疗 （二）

基于实证的团体心理治疗 （二）：

使用AGPA制定的实践指南，提高临床疗效

Molyn Leszcz     Joseph C. Kobos

University of Texas Health Science Center San Antonio

实践指南是一种有效提升基于实证的心理治疗的方式。本文详细描述了美国团体心理治疗协会（AGPA）制定的团体心理治疗实践指南。美国团体心理治疗协会将专业文献和专家共识整合后，开发了这套对心理治疗师、行政管理人员和患者都有益的实践指南。本文通过将该指南应用在一系列极具挑战的临床实例，说明该指南的有效性。

2008 Wiley 期刊, Inc. J Clin Psychol: 编号 64:1238—1260 2008.

关键词：团体心理治疗；基于实证的实践；美国团体心理治疗协会（AGPA）

二、疗效因子和治疗机制

1）  团体心理治疗中的改变机制

2）  疗效因子

3）  凝聚力——改变的核心机制

4）  凝聚力与其它疗效因子的关系

5）  与团体凝聚力相关的基于实证的原则：团体结构，交流互动，情感氛围

6）  临床操作中治疗机制的评估

下面的片段演示了如何使用实践指南来评估和理解进行中的心理治疗过程。

心理学家乔在他私人的诊所中，带领四个治疗团体。他每月会见督导一次，汇报这些团体的情况。乔总会因为治疗过程中的复杂性和强度感到兴奋，与督导见面能够帮助他坚持的继续团体治疗工作。

乔的其中一个治疗小组采取自由讨论的形式。这组人中男女都有，包括各种各样的问题和人际关系问题。一次，乔到他的督导那里汇报自己遇到的困难。他告诉这位督导说，小组处于一个相对稳定的状态，组员定期的参加，在组外发生的冲突中更为活跃，而且在组内的交流中，彼此有情感上的互动。

由此，乔认为这个组非常适合两位新成员的加入，而且这组人数未满，他决定让他们加入其中。他告诉组员有新的成员加入，打算让他们下周参与进来。大家像以往一样询问新人的性别，不过乔发现在他说明状况的时候，有些人表现出不自在，有些成员对即将到来的变化表现出焦虑，不过看似问题不大。乔按计划让新成员进组。

一个月之后，乔带着困惑前来找他的督导。两位新人加入了他的治疗组。在第一次小组中，两人都受到有礼貌但是浮于表面的问候。在新成员叙述自己参加团体的缘由以及谈起生活中出现的问题，团体有一些简短的互动。之后，小组成员的话题回到他们此前数周讨论过的议题上。乔发现，老成员对新成员感到不舒服，不过还没到过度紧张、压力或者拒绝的程度。事实上，新成员说他们愿意听别人讲述各自的经历，但是自己也有一些失落。一位资深会员立刻向新会员保证，并且建议他们安静地听下去——过不了多久他们就能听懂曾经发生的事情。其它老组员对此表示同意。

乔告诉督导说，他处在两难中。一方面，他认为老会员们探讨的问题非常重要。但这个问题仅被简单提及，这使得新成员更难融入讨论中。另一方面，他认为新人需要关注。他已经与这些人进行了几个月时间的个体治疗，告诉他们参与小组治疗非常有效并且效果显著。而现在他担心新组员会因为小组中这种消极的反馈而对团体产生动摇和退缩。乔同样注意到，在接下来的几次小组中，新成员问起每次组会结束后大家做什么。一个新成员说，上次组会结束后，他看到几个组员一起，在一个人的车外愉快地交谈，他隐约感觉到有些不安。他认为，在第一次小组中有焦虑，但在他发现这些组员与他没什么不同的时候，那种焦虑感就消除掉了。但是，这次见到这些人在一起愉快地交谈再次令他感到不满。他有些迷惑，并对自己在小组中的经历开始有担心。

乔想要和他的督导谈谈这个现状，他希望找到团体现状的原因，以及在后面的小组中采取一些措施促进团体的工作的进行。

美国团体心理治疗协会的实践指南为乔提供了指出了方向。正像【表格一】中指出的，一个团体有效进行需要特定的治疗机制。并非所有的治疗机制要同时间存在。不过，凝聚力这一因素是其他所有心理疗效因子的基础。凝聚力对于团体治疗的重要性，犹如个体治疗中的咨访关系，团体凝聚力的缺乏会大大降低团体的有效性。凝聚力是一种有衰退倾向并且难以预测的力量——凝聚力是需要经常的维护和建设的。缺乏凝聚力时，其它的心理疗效因子，比如有意义的自我暴露，人际学习，和自我理解等都难以被激发出来。

团体中的凝聚力可以从三个方面来理解：个体内部的，组员之间的，以及人际之间的。

（Burlingame, Fuhriman, & Johnson, 2002）

这三方面都会因为组内变化和规模大小有所不同。以乔的小组为例，那些老组员对于团体有归属感和忠诚度。不过这些与新组员没有太大的关系，他们得到的关注非常少。每个人和治疗师之间、老组员相互之间都有感情链接，这些情感纽带安全的保障老组员之间自由地交流。不过这些情感链接也因为对乔的微妙的、不明显的批评性的表达而逐渐减弱。我们同样看到一种被形容为亚团体的现象，它伴随可以感觉到的冲突发生，并且有一些消极情绪。这点十分明显，因为新成员坐在组里安静聆听、观察他人互动时感觉更好，而当他们看到这些人在组外交谈时，他开始感到不那么舒服。对心理治疗师来说，这种不那么舒服的感觉传达着疏远和不信任，这些都会导致新人加强自我防御甚至退出团体。

根据上述分析，乔应该着手解决日益恶化的凝聚力问题。根据美国团体心理治疗协会的实践指南，他需要增加一些经验性的方法，以增加群体的凝聚力、参与意愿和整体团体氛围。凝聚力的问题如果得不到解决，小组工作就难以有效开展。而且这个问题不会自己修复，只有带领者的介入才能够解决。

实践指南告诉乔，他的介入需要从个体内部的，组员之间的，以及人际之间的这三个方面增加团体凝聚力，并且包含认知的和情感的两个层面。心理治疗师还应该考虑到在此议题上，自身扮演着什么样的角色以及如何与团体就此进行交流。

乔应该怎样回应呢？

也许是以下面这种方式开始：“过去的几周里，我们团体面临了一个挑战。虽然我们知道，和新组员一起工作是具有挑战性，不过，对于希望加入、投身到团体的新人来说，我们现在的做法或许会伤害到他们，而不是有助于团体朝一个好的方向发展。我对自己也有反思，我发现我对这个组织非常信任，相信它对新加入的组员会有良好的态度。不过然后我意识到，当新旧组员聚在在一起的时候，老组员是想和新组员靠近，但是可能是在潜意识层面是关上了门。比如，我记得劳瑞建议说，新人应该静心等待，这其实是说他们应该站在边上而不是加入我们当中。我建议，大家回忆一下我当初宣布邀请新组员加入时大家的感受，我也希望大家回想一下当这个不是出于你们自己意愿的事情发生时，大家是以一种怎样的方式欢迎新组员的到来。也许我擅自做决定、而没有让大家讨论的这种做法令人讨厌。同时，我也邀请新组员把你们的想法和感受说出来和大家分享。我们都需要反思新旧两种组员的状态，从而更好地理解现状，以及我们从中学到些什么。”

从团体建设的角度考虑，还有一个因素值得探究（Wheelan, Davidson, & Tilin, 2003），我们在后文里会加以探讨。在一个处进行中的团体里，当新成员加入或者有变化发生时，即便是最成熟的团体也会回到早先的发展阶段。这样一个进行中的团体需要重新回到之前的发展阶段，对信任问题、与领导者的关系等问题加以处理。进行中的团体组员是信任团体带领者的，但是把两个新组员引进团体对团体中的老组员来说是一种刺激，他们需要对彼此的关系重新梳理，为进一步的自我暴露、反馈和人际间的学习做好准备。

三、患者的筛选

1）  选择标准

2）  筛出标准

3）  提前终止

4）  筛选客户的工具

5）  治疗团体的组成

保罗热切盼望参加团体治疗，因为他的慢性抑郁症使他脱离人群，终日孤独。然而，保罗的团体心理治疗却是一个不那么幸运的开始。他在早到了半小时，焦急地等待着。当团体治疗师按时到达时，保罗开始生气地说他等待了很长时间并质问治疗师是否意识到这一点。

在见到患者不到一分钟的时间里，团体治疗师就开始觉得十分恼火。尤其是后来在办公室里，保罗仍然对这一点纠缠不休，让治疗师倍感受挫。保罗感到失望，并且认为他们完全可以在公共场所谈及此事，而不是等到心理咨询开始。

治疗师沉稳地坚持自己看法，将保罗带到办公室讨论此事。即便知道确切的开始时间，治疗师还是为这件事中自己造成的关于开始时间的一切误解道歉，希望以此降低保罗的敌意。治疗师建议先把这件事先放一下，询问保罗前来进行团体治疗的原因。

保罗说，他希望团体治疗能够帮到他。从他有记忆开始，就断断续续地陷入抑郁，而他一直渴望拥有更多的社交活动和社会关系。作为一名精算师他十分称职，不过早已“厌倦了每天一个人吃午饭”。他的谈话中透露着一些自知之明，比如他的傲慢和声音很大，听上去像是在生气甚至在批评什么人——尽管这并非他的本意。他抱怨说，其他人的做法比他过分很多，但他们的行为却并没有对彼此的关系造成伤害。他最近的一次抑郁源于和女友分手，他失望透顶，因为无论家人、同事还是朋友，都没有给予他任何的支持。

回顾之前的诊疗记录，可以发现治疗开始过很多次，许多以失败告终。通常是由于产生某种误解而导致。最近他体验了一次成功的团体治疗，那是一个结构性的减压团体。不过，那个团体没有太多的人际交往。保罗补充说，在一个他两年前参加的组织松散的群体里，他参加过一次之后就不再去了，因为他收到的不少负面的反馈都是直接指向自己的。

保罗的父母在他13岁时离婚了，他有一个年龄很大的姐姐，在父母离婚时离家出走，留下他一个人照看母亲。他发现母亲不独立、粘人并且无力给他任何关怀。他印象中的父亲是对他的失败给予越来越多的批评，并且脾气越来越暴躁。他的父亲对精确性的要求十分严格，这是保罗唯一一种可以避免被父亲拒绝、批评和体罚的方法。他认为父亲十分霸道，并且这给他的自尊心带来极其消极的影响。

谈到这里，治疗师已经处理好自己最初的反感和恼火，开始明白在等候厅里等待是一种象征，唤起保罗既往的艰难遭遇。事实上，这件事如果能够被加以讨论，可以被看做是一个潜在的机会。治疗师谨慎地向保罗问道：他们见面的开始是否有可能反映了各种困难，包括愤怒，批判性，以及缺乏对他人的感谢。虽然不愿意承认多少自身的责任，但保罗的回应不是完全封闭的。治疗师提示，保罗似乎对于批评和责怪有一个负面的人际关系循环，而团体治疗是可以打破这一恶性循环。

团体治疗师建议保罗再来一次面谈，然后再决定是否参加未来的小组治疗。虽然对保罗的个人史已经有了大致的了解，但依旧需要综合这些素材，判断保罗加入一个治疗小组是否会取得成功。团体治疗师是否可以使用以实证为基础的方法来作出判断呢？

回顾实践指南之后，治疗师发现一系列重要指标显示，保罗不适合在一个动力的人际关系团体中接受治疗。保罗总是表现出敌对的，盛气凌人的风格，这会对人际关系产生危害（Joyce, McCallum, Piper, & Ogrodniczuk, 2000）。他会很快变得具有防卫性，并指责他人。保罗还有一些失败的治疗历史，包括前一个团体治疗的突然终止。虽然他在结构式的12步团体中忍受了下来，学到一些减轻压力的技术，但保罗在人际关系方面并没有任何提高。心理治疗师也敏锐地意识到保罗的反应给自己带来的强大的反移情，这是另一个需要谨慎的方面；从积极角度来看，他留意到到当保罗讲出越多的亲身经历之后，他对自己的消极情绪控制得越好，越能够理解保罗内心挣扎的状态。

对团体治疗的喜爱，从保罗的治疗需求来说无疑是一个有利条件。他在人际关系上的缺陷能够通过团体治疗得到有效缓解，并且毫无疑问焦点是放在人际关系上。不过，对于治疗目标可能会有一些不同看法，所以，这个问题应该得到更多关注，以确定保罗在团体治疗的初期活动中能够参与到什么程度。另外，保罗在工作中十分清醒并且成绩斐然，这种工作伦理无疑可以被导入治疗当中。治疗团体的安排也符合保罗的需要。诊所离他的办公室很近，并且他可以根据日程灵活调整参加团体的时间。

另一个需要考虑的方面是，保罗将要进入的是一个成熟的团体。这样的团体是有凝聚力的，能够容忍具有攻击型的性格，并使双方从中获益。因为资深成员已经毕业，该小组的组成不是很平衡，尤其是对于社交焦虑和社交回避的组员来说。虽然保罗的加入会对治疗师和该团体提出挑战，这很有可能是个值得尝试的好机会。保罗可能会吓到一个新成立的团体，但治疗师希望他在这个更稳定的、更为成熟的团体中，能够克服困难（Piper, Ogrodniczuk, Joyce, Weideman, & Rosie, 2007）。

该小组的治疗师还指出，保罗的参与团体治疗动机很强烈：在经历过此前的屡次失败之后，他仍要求参与团体治疗。这种动机能够促进强有力的治疗联盟关系。虽然保罗的一些性格特征提示他可能会提前终止治疗，不过有两句格言在治疗师心中回响：在一个团体治疗中失败的患者可能在另一个团体中得到治愈。另一句是：无论遭遇到怎样的失败，也不能放弃治疗高风险的患者，因为他有可能因为加入团体而受益。

在第二次团体入组访谈时，团体治疗师与保罗讨论了团体治疗怎样产生效果，以及为了达到疗效，他对保罗有哪些要求。他预测说，保罗会发现团体中的挑战性，他的行事风格很可能会引起一些批评性意见。他鼓励保罗努力将这些反馈其记录下来，把它视为一次成长的机会，而不是“我又是这样”。小组成员需要理解保罗为什么对精准性以及正确性的要求那么高，对他那么重要，因为这两点为他的所有关系上的问题带来阴影。团体治疗师还鼓励保罗利用他在减压小组学到的技术，创造更多的反思空间，减少他的快速反应和产生负面反应的倾向。治疗师坦言， 一切决定都会涉及到成本和收益。总的来说，他认为团体治疗的收益会大于付出，因此，他建议保罗进行团体治疗。他相信保罗会在团体治疗中获得收获。保罗的回应是建设性的以及积极正面的。他也因为治疗师愿意接受他加入治疗团体而备受鼓舞。

四、准备工作和前期训练

1）  准备期目标：建立治疗联盟，减轻患者焦虑，提供信息，对治疗目标达到共识

2）  方法和流程

3）  影响和收益

弗吉尼亚州一所医院里负责团体治疗的工作人员举行会议，回顾项目的活跃度和有效性。一方面，通过退伍军人回国后的心理创伤恢复程度可以很明显地看出该项目的有效性，另一方面，从转介到参与的过程中，转换率是非常低。

一份长长的等待者名单加剧着这种困境。过长的等待评估的名单往往导致被评估人在电话中接受评估，他们被问及一系列的问题，然后被分配到不同的团体进行治疗。很多患者没有能够被及时跟进，还有很大比例的患者虽然参加疗程，但是在参加几次团体过后就难以再坚持下去。那些坚持进行治疗的人疗效显著。治疗师相信团体心理治疗非常有效，不过他们需要克服困难，提供效率更高、更快速的服务。虽然大家一次次提出为团体心理治疗进行更加密集的筹备会，但因为这种面对面的个人服务花费巨大，所以该计划一拖再拖。

与此同时，这也说明，正是这个群体需要做好参加团体前的准备工作。因为患者有各种各样的动机：他们的治疗往往相互矛盾，甚至产生激烈的冲突，他们并不信任权威。

工作人员以美国团体心理治疗协会的实践指南为基础，对团体心理治疗前的准备工作进行了调整。他们强调，治疗配合和治疗目标的明确对于团体治疗而言至关重要（Martin, Garske, & Davis, 2000）。实践指南中强调团体会面之前的各项准备工作必须相互关联、简单明了并且对团体治疗项目的治疗方法进行有效的说明。这些说明同时会有助于加强信心，使患者对团体治疗保持积极的期望。

工作人员的解决办法是：提供一份预先准备的简短团体治疗预备小组。如果有可能，这些团体的小组带领者是进行更为密集的团体心理治疗的治疗师，他们能够更好地熟悉参与者。人们希望，这能够增加个人联系，减少在治疗后会出现的难以避免的困难。通过预备小组，更多等待名单上的患者能够得到更及时的治疗，并接受有效的信息和指导，告诉他们团体治疗的运作方式。它同时还为等待下一阶段治疗的成员提供了支持、包容的环境。预备小组的材料包括关于团体治疗的口头信息和文字信息，对此前有抵抗和忧虑情绪的患者给予更多关注。

据一位治疗师讲，他的准备材料中包括那些参加过治疗的退伍军人的匿名反馈。这些评论好比一份证词，有助于鼓励患者参加团体心理治疗。

本文为文章节选第二部分，

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文章翻译 | 万生心语                                         

翻译校对 | 团体心理咨询师俱乐部 楚奇 

编辑校对 | 团体心理咨询师俱乐部  Robin

 

团体心理咨询师俱乐部小编

小R，我觉得团体凝聚力的三个层面的概念对我来说帮助非常大。“个体内部的，组员之间的，人际之间的”，这个三个层面的视角，让我可以有机会从不同的角度思考，团体凝聚力的建设中的我做的如何。

团体带领者 小R

恩，我也是。而且对于组员的筛选也是团体咨询师非常重要的工作。保罗的具体案例也让我从多方面的角度学习到评估来访者更适合进入何种团体。关注他们可能会有什么样的资源，以及可能面临的机遇和挑战。

 

 

团体心理咨询师俱乐部小编

是的，我们这次讲了，团体的凝聚力，小组组员招募，前期准备，接下来，我们就要将团体中的过程了。

团体带领者 小R

恩，想听更多更具体的案例。期待ing！

 

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关键词：临床实践指南