妊娠期高危人群 当心凶险的肺栓塞
什么是妊娠期肺栓塞
肺栓塞又称肺动脉栓塞，是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态，是一种常见并可能危及生命的疾病。孕产期肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或所属分支而引起的肺循环障碍综合征，这种情况可能导致呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等症状，甚至危及生命，是孕产妇死亡的主要原因之一。
妊娠期肺栓塞的病因
妊娠期栓塞的发生与多种因素有关，包括孕期高血压、剖宫产、长时间卧床、肥胖、吸烟、静脉血栓形成等。
静脉血栓形成的基本原因是血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。妊娠时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆静脉受压可引起静脉血流缓慢，伴凝血因子和血小板增加，加重静脉血栓形成。
分娩方式不同也会影响肺栓塞的发生几率，剖宫产后由于术后卧床引起肢体静脉回流淤滞、手术创伤造成血液高凝状态、麻醉下腹肌松弛使内皮组织受牵张等因素，如果加上高龄、肥胖、多产、感染、大量输血等原因，也较易形成静脉血栓。尤其是输血库血液的患者，要更加注意。
发病率低但十分凶险
妊娠期肺栓塞发病率约0.01%~0.04%，也就是一万个人中可能有1~4个人会发生。虽然概率不高，但若发现不及时或处理不当，约20%~30%的患者可立即死亡，幸存者仍有30%的可能性复发，但积极治疗的急症病死率可降至1%。
肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。典型症状是呼吸困难、胸痛和咯血。但临床上出现典型症状的患者其实不足1/3。常见的体征为呼吸增快、发绀、肺部湿啰音或哮鸣音，循环系统体征有心动过速、肺动脉瓣第二心音亢进及休克或急慢性肺心病相应表现，约40%患者有低至中度发热，少数患者早期有高热。
肺栓塞孕产妇血流动力学的改变主要取决于肺血管阻塞的程度。当阻塞达80%时，可因左心血量急剧下降而引起晕厥、休克，甚至猝死。
如何诊断妊娠期肺栓塞
肺栓塞的早期诊断十分重要。有典型征象的肺栓塞患者不多，心电图和胸部X线改变常是一过性的。患者通常仅有一两个提示可能有肺栓塞的症状，如突发原因不明的气短，特别是劳力性呼吸困难，当伴有一侧下肢肿胀、疼痛时更需考虑肺栓塞的可能。应仔细收集病史，注意血清乳酸脱氢酶（LDH）升高、动脉血气、心电图、胸部X线的动态变化对诊断有辅助意义。
肺动脉造影被认为是诊断肺栓塞的金标准。CT、MRI都是有意义的辅助检查方法。
治疗方法有哪些
除吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外，特异性方法还包括抗凝、溶栓和手术治疗。
抗凝治疗 对血栓性疾病的高危患者，应予以低分子肝素预防性抗凝，对已发生明显临床症状、高度怀疑肺栓塞者应立即开始治疗性抗凝。关于分娩期抗凝，一般认为可使用肝素，宫缩发动时即停用肝素；华法林因能通过胎盘，孕期服用可导致胚胎异常，造成胎儿、新生儿出血及畸形，故一般用于产后。
溶栓治疗 溶栓治疗有使孕产妇发生大出血的危险，但是当大面积肺栓塞引起肺动脉高压、肺血管痉挛等严重并发症威胁母体生命时，仍应采用溶栓治疗。对经抗凝和溶栓治疗后病情无明显缓解的孕妇应建议终止妊娠。
手术治疗 下腔静脉阻断术适用于抗凝治疗有致命性出血危险及反复栓塞者，可采用静脉结扎或置以特制的夹子、滤过器等方法。肺血栓切除病死率较高，仅限于溶栓或加压素积极治疗但仍持续休克的患者。
如何预防妊娠期肺栓塞
高危因素的孕产妇，产前及产后6周均需严密监测。既往有栓塞病史的孕妇，可于孕期预防性应用肝素治疗。
产后肺栓塞还可通过调整生活方式降低风险，包括：
积极预防静脉血栓形成 产妇在分娩后应尽早活动，避免长时间卧床，可以进行适当的锻炼，如散步等，以促进血液循环，减少血栓形成。
使用弹力袜 对于高危人群，如剖宫产产妇或有其他危险因素的产妇，医生可能会建议穿弹力袜，以减少静脉血栓的形成。
饮食调理 合理搭配营养丰富的食物，减少高盐、高脂肪食物的摄入，有助于控制体重和血压，降低产后肺栓塞的风险。
定期产后复查 产妇应按照医生的建议定期进行产后复查，包括检查血压、心脏功能，以及进行必要的超声检查等。
及时就医 如果产妇出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等症状，应立即就医，以得到专业的诊断和治疗。
作者 副主任医师 芮慧强
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