警惕!隐瞒工伤报医保?这样骗保可能坐牢!
作为劳动者,一旦发生了工伤,医疗费用的钱应该由工伤保险来支付,但有的企业为了隐瞒员工工伤事实,将工伤保险变为医保来报销,这样的行为合法吗?
小编带你看看相关案例及解析
基本案情
2018年,老张和老李发生了一起交通事故,老李被认定为负事故全责,但是老李经济状况实在不好,无力支付老张的民事赔偿,所以在2020年的10月,老张在A地的医保部门申请了城乡居民医疗保险基金支付事故损害。经审核,A地的医保部门向老张支付了医疗费用14万元。
但是事后,A地的医保部门发现,同样的事故,2019年的时候,老张在B地曾被认定为工伤,但由于老张所在的单位并没有参加工伤保险,所以老张的医疗费用并没有得到工伤保险基金的给付。
因此,老张动了心思,在A地申请了医保基金,报销了他的医疗费用。A地医保部门当即要求老张退回支付他的报销医疗费用,同时承担骗取医保基金的刑事责任。
老张自己也纳闷好端端的怎么自己就变成了骗保,还可能要坐牢?
案件解析
其实老张的行为的确是错误的,是骗取医保基金的行为,并且已经构成了诈骗罪。
《社会保险法》第三十条规定,“应当从工伤保险基金中支付的”医疗费用,不纳入基本医疗保险基金支付范围。这里强调的是“应当”从工伤保险基金支出的医疗费用,不纳入基本医疗保险基金的支付范围。
但是,老张因为公司没有参加工伤保险,因此不属于工伤保险基金的支付范围,自然也没有获得工伤保险给付的医疗费用,在这种情况下,老张的医疗费用能不能由医保基金支出?
这其实要分情况的。
按照《工伤保险条例》规定,在员工未参保的情形下,其工伤医疗费用应当由用人单位承担。也就是说,老张的医疗费用应该由他的单位来承担。
这里面可能存在两种情况:一是老张的单位有能力承担他的医疗费用,如果单位拒绝承担,则可以通过裁判强制单位承担老张的工伤医疗费用;二是老张的单位因破产倒闭,无力承担老张的工伤医疗费用,则老张可以申请工伤保险基金的先行支付。
不过如果老张的医疗费用里有超出医保和工伤保险的“三个目录”报销范围的,也不能由工伤保险基金来支付,当然也不能由医保基金来支付。
在本案里,老张在2019年的时候就申请过工伤认定,这说明老张自己明确知道自己是工伤,而非普通的医疗情况,他刻意隐瞒了自己属于工伤的事实,在A地按照一般伤害申请基本医保基金向其支付医疗费用,且数额较大,这种行为已经构成了诈骗罪,应当依法追究其刑事责任。
根据中华人民共和国刑法第二百六十六条规定:诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。本法另有规定的,依照规定。
所以说,根据刑法,老张将面临的可能是牢狱之灾。
万一发生工伤或者疑似工伤:
(1)应当抓紧进行工伤认定。
(2)如果赶不上报销,那么应当抓紧申请职工基本医疗保险先行支付。
(3)提交申请的单位是社会保险经办机构。
(4)申请必须是书面申请。
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编辑 | 刘馨开
校对 | 刘伟宏
审核 | 孙磊