血管内血栓切除术（Endovascular thrombectomy，EVT）是前循环大血管闭塞（large vessel occlusion，LVO）急性缺血性卒中（AIS）患者的标准治疗方案，它能够显著改善功能结局，提高生存率。事实上，在EVT前超过80%的关键性EVT试验参与者接受了静脉注射阿替普酶溶栓，并且当前的国际指南主张对所有符合条件的LVO患者在EVT开始前进行静脉溶栓（IV thrombolysis，IVT）（建议I级，证据IA级），但是有人担心tPA预治疗对适合EVT LVO患者的疗效。支持直接EVT（direct EVT，dEVT）的证据包括：tPA预治疗可能延迟EVT的启动，血栓切除前静脉注射tPA的总体再通率低，血栓脆性增加，远端栓塞风险增加，桥接治疗（bridging therapy，BT；IVT联合EVT）增加全身和出血并发症的风险；tPA增加治疗成本。观察性登记数据发表后，IVT预治疗的疗效受到了进一步的质疑，这些数据表明直接到高级卒中中心（能够 EVT）就诊的患者预后更好，而不是从初级卒中中心（先 IVT，无法 EVT）转诊到高级卒中中心的患者。另一方面，也有支持桥接治疗（EVT前IVT）的证据，例如EVT早期时间窗的试验中早期再灌注率达到了7%到8%，IVT 使血栓变软，加速成功再灌注，对于EVT未达到成功再灌注的患者IVT 也有一定作用，可以作用于EVT后远端残留闭塞。2021年6月来自美国的Amrou Sarraj等在 Neurology 上公布了他们的研究结果，目的在于评价直接EVT与桥接疗法的安全性和有效，并评估桥接治疗的益处是否与卒中的严重程度、梗死大小以及初次就诊于EVT中心 vs 非EVT中心等有关。本研究的数据来自于一项前瞻性多中心队列研究，采用影像学筛选患者，发病（最后看起来正常）4.5h 内前循环大血管闭塞的患者，就诊于有 EVT 能力的中心，分类为桥接治疗组和直接 EVT 组。主要结局为90天的功能独立性（mRS评分0-2）。共226例LVO患者（54%为男性，平均年龄65.6岁），NIHSS得分中位数17分，28%接受直接EVT。无论是直接就诊与有 EVT 能力的中心，还是首先就诊于非 EVT 能力的中心后转运到有 EVT 能力的中心（dripped and shipped），从到达医院到股动脉穿刺的时间没有差异。桥接治疗与更高比例的90天功能独立、功能改善和较低的90天死亡率有关。未发现任何其他结局的差异。在亚组分析中，对于基线NIHSS评分<15的患者，桥接治疗的功能独立的可能性更高（vs 直接 EVT）（aOR 4.87，95%CI 1.56–15.18，p=0.006）；对于NIHSS评分≥15分的患者，未发现这种关系（aOR 1.05，95% CI 0.40–2.74，p=0.92）。同样，对于不同的缺血核心分层和不同的转运状态，桥接治疗也能改善功能结局（缺血核心 <50 cm3: aOR 2.10, 95% CI 1.02–4.33, p = 0.044 vs 缺血核心 ≥50 cm3: aOR 0.41, 95% CI 0.01–16.02, p = 0.64）（转运: aOR 2.21, 95% CI 0.93–9.65, p = 0.29 vs 直接到达EVT中心: aOR 1.84, 95% CI 0.80–4.23, p = 0.15）。最终作者认为，桥接治疗与良好临床结局有关，特别是较低 NIHSS 评分、较小缺血核心以及dripped and shipped的患者。未观察到桥接治疗对严重卒中的任何获益。Neurology. 2021 Jun 8;96(23):e2839-e2853. doi: 10.1212/WNL.0000000000012063. Epub 2021 Apr 19.Clinical and Neuroimaging Outcomes of Direct Thrombectomy vs Bridging Therapy in Large Vessel Occlusion: Analysis of the SELECT Cohort Study