Neurology：CAA相关短暂性局灶神经发作（三）

CAA相关TFNE的发病率

由于普遍认识不足和缺乏一致的诊断标准，CAA相关TFNE在普通人群中的发病率尚不清楚。在急性非创伤性cSAH患者中，四分之一到三分之一的所有年龄段的患者（包括76%的60岁或60岁以上的人），CAA被确定为其病因。这些cSAH患者中大多数(≥75%）表现为TFNE。同样，在一项基于医院的放射学数据库中，CAA占cSS病例的大多数。关于可能TIA的诊断可以被CAA相关TFNE的诊断代替的比例，目前数据很少。在一项连续进行了MRI的可能为缺血性症状患者的前瞻性研究中，有4/416（1.0%）患者经过回顾性评价诊断为CAA相关TFNE。因此，目前的证据表明，老年人中大多数非创伤性cSAH、四分之三的cSS和1%的疑似TIA病例可能与CAA有关。

预后

CAA相关TFNE预示着将来发生症状性出血的风险很高，包括ICH和急性cSAH。在一项欧洲多中心研究中，50%的CAA相关TFNE患者在中位数为14个月的时间内发生了症状性脑叶出血。在同一项研究中，研究者对已发表的所有相关病例报告和病例系列进行了系统回顾和meta分析显示，TFNE后8周发生症状性脑出血的风险为24.5%（95% CI 15.8–36.9），该风险不受TFNE的临床特征或先前症状性脑叶出血的影响。在一项对9个急性cSAH和很可能（Probable）CAA队列（大部分表现为TFNE）进行的meta分析中，每年脑出血发生率为19%（95% CI 13–27）。这些ICH发生率高于首次CAA相关ICH后复发ICH的风险（估计每年7.4%）。

目前尚不清楚这种极高的ICH风险是否为TFNEs本身的直接后果，还是TFNEs与cSS和cSAH明显相关的后果，后者本身就可以预测将来的ICH。在一项纳入了236例非-ICH神经症状的很可能（probable）CAA患者的队列中，出现非ICH神经症状（22%为TFNE，68%患有认知障碍，10%患有其他症状）的CAA患者队列中，cSS，尤其是播散性cSS（即至少影响4个皮质脑沟），是首次脑出血的独立预测因子。其他研究和荟萃分析证实，在既往有或无脑出血病史的CAA患者中，cSS是未来脑出血的一个风险因素，与微出血的数量无关。一项cSAH患者的汇总meta分析发现，符合CAA改良波士顿标准的患者，将来发生ICH的风险很高：在很可能CAA的患者中，ICH发生率为19%/患者-年（95% CI 13-27），而没有很可能CAA的患者为7%（95% CI 3-15）。患有cSAH的CAA患者将来发生ICH的风险至少与患有ICH的患者相同。

管理

与TIA患者一样，在1次或多次感觉运动障碍发作后，TFNE患者才去看医生。因此，超急性治疗通常是不可能或不合适的。然而，有观察证据表明，在急性cSAH中，cSAH有早期（24小时内）扩展到脑实质的风险，如脑叶ICH。因此，尽管缺乏直接的临床试验证据，但将早期就诊的（如24小时内）急性cSAH相关TFNE患者的血压降低至收缩压低于140毫米汞柱（急性ICH推荐血压目标）可能是合理的。

大约30%的cSAH和TFNE患者在服用抗血栓药物。急性cSAH急性期停用这些药物至少24-48h可能是合理的，这主要是考虑到cSAH早期扩展为ICH、复发性cSAH或ICH的可能性。基于抗血栓治疗仍然存在的适应症的强度，可以考虑重新启动抗栓治疗。由于cSAH和TFNE后发生ICH的风险至少与ICH后一样高，因此在7-8周内避免使用抗凝药物可能是合理的，但没有对照试验。直接口服抗凝剂的ICH风险始终比维生素K拮抗剂低大约50%，因此当需要口服抗凝剂时，TFNE伴cSAH后最好选用直接口服抗凝剂。对于心房颤动和高缺血性卒中风险的患者，左心耳闭塞术是口服抗凝剂颅内出血极高风险患者的一个选线，尽管该手术后不能排除使用抗栓药物，至少是短期，cSAH患者的抗栓治疗没有随机数据。

当CAA与cSAH相关时，TFNE经常在短时间内复发，这可能会给患者带来痛苦。TFNE发作可能对抗惊厥药物（如左乙拉西坦）有反应，包括对偏头痛有效的药物（如托吡酯），但没有对照试验，发作可能是自限的。应向患者保证，尽管这些TFNE发作可能令人痛苦，但每次发作通常并不代表着新的出血，自然病史通常在数天到数周内有所改善和缓解。

关于颅内出血（ICH或cSAH）的预防，没有针对CAA相关TFNE的被证实的干预措施。然而，鉴于这些患者处于高风险状态，我们建议遵循ICH预防指南是合理的，包括将血压控制在130/80毫米汞柱以下。

展望

应根据短暂、反复发作、扩散性症状（提示CSD）的典型临床病史，结合CAA的cSAH、cSS或微出血的影像学证据，疑诊CAA相关TFNE。然而，CAA相关TFNE有两个主要临床问题。一是如何在临床实践中可靠地诊断TFNE。第二个问题是基于上述TFNE的病理生理学机制，即CSD（TFNE的可能潜在机制）是否为ICH风险或其他类型组织损伤的直接原因，是否能够作为治疗目标。

提高CAA相关TFNE诊断的一个步骤是完善和验证非ICH患者诊断CAA的临床放射学标准。目前正在进行一项国际合作，分析不同CAA样表现（包括TFNE），MRI和神经病理学样本，目的是更新波士顿标准并识别更敏感的影像学标记物。CAA相关TFNE的生物标志物和诊断方面的任何改进都会降低误诊和误治的可能性。

第二个更具推测性的问题是，是否可以通过预防CSD或TFNE的其他机制来改善临床结局。是否针对扩散抑制的抑制药物能够降低 TFNE 复发的风险，以及降低 ICH 和 DWI 阳性病灶的风险，这是需要解决的另一个问题。原则上，任何降低CSD易感性的治疗都可能抑制TFNE，包括预防偏头痛的措施。其他重要信息将来自观察性研究，这些研究需要回答TFNE是否与将来的组织损伤（如ICH）相关，而与cSAH、cSS以及CAA的ICH影像学预测因子无关，这就会提示孤立的TFNE是此类损伤的原因。可以通过CAA相关扩散去极化的动物模型进一步补充人类的研究，可以进行实验确定预防扩散抑制是否会影响其他CAA相关过程的进展，如出血、血管反应性受损和对脑缺血的易感性。

未来研究CAA相关TFNE的最低目标是提高诊断的准确性，并确保正确治疗。更为雄心勃勃的目标将是确定，扩散抑制是否是一个合理的CAA治疗目标，特别是对于TFNE患者，甚至是那些非临床显性的TFNE患者。

（完）

文献出处：

Neurology. 2021 Aug 3;97(5):231-238. doi: 10.1212/WNL.0000000000012234. Epub 2021 May 20.

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