观点 | 一线城市的老人，每月3000元的保障金够吗？

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【编者按】十九大报告明确提出实施“健康中国”战略，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。如何保障老年人老有所养、老有所医已成为当下社会关注的重大民生问题。老龄化进程加快使原有的社会保障体系面临较大挑战，同时也为长期照护保障制度的建立带来了新契机，成为一种理性的制度选择。

原文：《长期照护保障制度要兼顾资金与服务保障》

作者：中国社会科学院社会政策研究中心秘书长唐钧

习近平总书记在中共中央政治局第三十二次集体学习时提出：要“落实支持养老服务业发展的政策措施”，建立“相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度”。“长期照护保障制度”无疑是一个新的概念，应该注意到，习总书记给这项制度加了一个定语，即“相关保险和福利及救助相衔接”。对于这个定语，也许可以这样理解，即把“保险和福利及救助”理解为三种社会保障手段。保险和救助主要用于筹资，而福利主要强调服务。这就是说，长期照护保障制度要兼顾资金保障和服务保障，是一个国内学术界常说的“大保障”概念。

筹资手段以社会保险为主是必然趋势

长期照护保障制度包括服务和筹资两个方面，因为提供服务的成本，必须要有相应的资金给予覆盖。但是，我们应该看到，即使是企业退休人员的退休金，2016年仅为月平均2362元。即使是一线城市，譬如北京，只有3573元；上海，3500元；广州，3460元；深圳，4149元。目前的老年服务机构的收费至少在3000元以上，一线城市恐怕要在6000元以上。这就是老年服务需求难以转变为有效需求的主要原因，这也使老年服务机构因入住老人不能满额而造成经营困难。

另一方面，老龄化最大的负面影响其实是医疗费用的剧增。如果将对失能老人长期照护的费用包含在社会医疗保险制度中，医疗保险必然不堪重负。为此，医疗保险必然会将失能老人最需要的日常生活照料和非治疗性的康复护理排除在外。在很多试点实践中，就有这样的“典型”。但是，这又会使失能老人不能得到他们最为需要的服务。对此，国际经验是，另外建立一项独立的长期照护保险来为长期照护服务筹集资金。

长期照护保障制度的筹资手段以社会保险为主是必然趋势，但是，在国内的学界却对此争议颇多。有学者提出，世界上只有少数发达国家建立了长期照护保险制度，其实这是一种误会。从理论上说，社会保险有两种模式，即“俾斯麦式”和“贝弗里奇式”。现在常说的“税收模式”，其实就是后者，著名的“贝弗里奇报告”的标题就是《国民保险及相关服务》。施行贝弗里奇模式的福利国家，医疗服务和长期照护服务都属于福利制度的一部分，因此在制度安排上长期维系这样的资金来源或许是没有问题的，但要以不考虑税收和财政负担会增加为前提。奥地利、德国、荷兰、以色列和日本，通过立法改变了传统的受制于财政预算的服务提供方式，把长期照护服务以“俾斯麦式”的社会保险制度模式重组，更明确公民的权利和义务。尤其是德国和日本，突出地强调为长期照护服务筹资的长期照护保险应该是一项独立的制度。

另一方面，因为政府补贴和社会救助等保障手段资金来源单一，主要来自政府财政，一般只能面向少数群体。社会保险的手段，可以用广泛的社会筹资手段来帮助少部分有需要的群体，即所谓“大数定律”，所以，可以说是当今中国的唯一选择。

如何使保险制度具有可持续性

当然，如果不分层次，笼统地将占老年人总数18％的4000万失能老人都作为长期照护保险的对象，显然是不可行的。但是如果首先抓住最需要服务的占老年人总数2.5％的大约700万左右的完全失能老人来取得政策设计的突破，把制度建立起来；然后再考虑逐渐扩大到另外2.5％的大约700万左右部分生理功能丧失的老人，这样的政策目标则是完全有可能实现的。其余的13％，大约2800万社会性失能的老人，可以通过非正式照护的方式——依靠亲属、邻居、朋友、志愿者、慈善组织去解决。

我们可能要清醒地把握一点，即必须长期地把保险的范围控制在生理性失能的老人身上（约占老年人的5％），保险制度才有可持续性。日本、德国等国的长期照护保险制度发生财政危机，是由于他们所保障的人群和服务范围过于宽泛了。

在长期照护保障制度建立之初，可以考虑只针对完全失能的老人。同时，面对专业人员缺乏和政府行政能力较弱等缺陷，要尽可能地把制度的模式设计得简单一些。譬如采用“总额包干”的方式，即对被确认为完全失能的老人，每月支付定额的保险金。金额不可太少，以养老金加上保险金足够支付长期照护服务费用为准。譬如北京、上海等一线城市，每人每月3000元。入住老年服务机构的，保险金直接支付给机构。机构的服务项目可以由入住老人自己选择，保险金外不足的部分自己支付，无能力支付的通过救助或慈善的手段解决。

不愿入住机构的老人，也应该享受基本等量的保险金，一部分保险金可以考虑用于向为老人直接提供服务的非正式照护者提供“社会工资”。但必须留出一部分用于由专业人员提供的支持性社会服务，包括对非正式照护者的培训和评估，同时也用于非正式照护者不能胜任的较为高端的专业技术服务。

社会政策理论认为，简单的政策才是好政策。在开始建立制度的时候，可以把筹资的思路简单化：譬如，如果为700万完全失能老人平均每人每月提供3000元的保险金，每月的支出就是210亿元；如果按2.31亿老人每人每月筹资100元，那就有231亿元，足够支付保险金支出了。当然，老人每人每月筹资100元并不是全让老人自己拿，这只是一个筹资标准。现在的问题就变得很简单，只须考虑每人每月100元怎么筹措，包括老人本人负担多少，政府财政负担多少，其他社会保险基金或政府基金，譬如医疗保险基金、养老保险基金、残疾人保障金、福彩公益金等等各负担多少。如果政府有能力很好地统筹协调，似乎问题应该不难解决。

文章原载于社会科学报第1604期第1版，转载请注明出处，文中内容仅代表作者观点，不代表本报立场。

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