长三角医保异地结算的问题，政协委员这样说…… | 社会科学报

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我国现有的社会保险制度实行的是县市级统筹，全国有几千个医保统筹基金相互割裂使用，与我国人口流动日益频繁的趋势不相适应。根据我国医保制度社会统筹加个人账户的特点，由于社会统筹基本负责住院医疗保险，发生的医保费用量大；而个人账户基本针对个人门诊，各地待遇水平和政策差异更大。长三角区域内的交通十分便捷，人口流动性很大。长三角一体化进程发展，又对医保门诊异地结算提出了要求。

原文 ：《深化供给侧改革，推进长三角医保异地结算》

作者 | 国政协委员 黄绮 上海市政协委员 胡苏云

图片 | 网络

异地医保结算呼声很高

劳动力流动中的异地职住分离人群；老年群体旅居养老、随迁养老等多种类型的异地养老人群，这两大部分人很大可能存在在非医保地居住和就医的需求，特别是老年人，对医疗门诊需求更是日常生活的一部分，对异地门诊直接结算的呼声很高。

事实上长三角地区医保住院异地直接结算已在试点，先开始于上海与周边的无锡、嘉兴等城市两地医保直接结算协议，后发展到和周边所有地区医保住院异地直接结算。从医保管理看，医保异地结算按照就医地目录，并支付跨省预付金。异地就医直接结算不仅对参保人有利，而且保证医保资金安全，有效避免假发票等。

异地医保结算面临的主要问题

但政策推进中一些问题还没解决：一是各地医保报销的目录有差异，以及同疗效产品的价格差异，造成异地医保结算中的麻烦和问题。如一些部队医院医保系统有缺陷，一旦住院初按照医保拉卡，中途无法改变，有的病人因两地药品价格差可能有改变就医点的要求；二是对于医保定点和非医保定点机构，不同省市间难以全部了解，尤其是上海的医保定点的三级医院有医院集团，一般下属有许多医院，其中并非医保定点医院，而它所使用的发票和本部医院没有差异，这样就可能出现异地医保结算时将非医保定点医院的费用纳进了医保，违反了医保基金使用规定。这个问题已经存在很多年了，从长三角一体化角度应该加以解决；三是长三角地区跨省异地就医门诊医疗费用直接结算的目标和内容模糊，2018年9月28日，沪苏浙皖“三省一市”在上海签订合作协议，宣布长三角地区跨省异地就医门诊医疗费用直接结算（异地就医门诊结算）正式开通。

苏浙皖三省选择基础管理相对较好、医保门诊报销模式相对接近的统筹地区参与首批试点。主要内容首先是先针对4类人员：异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员及异地转诊人员。其次结算范围暂限个人账户和一般门诊统筹。再者，对就诊人员实行就医地目录，参保地政策，即就医时参照就医地的医保报销诊疗目录、药品目录，而报销时按照医保参保地的政策报销。其四，对医保部门而言，跨省异地就医资金的管理，参照国家异地就医住院费用直接结算的“预付金+清算资金”模式，在省际间实行先预付后清算。但在调研中还发现，相关的政策文件没有公开，具体内容人们不了解，尤其是上海的异地长期居住者一般也不太愿意通过医保关系转移，进行异地就医直接结算。  

对策建议

首先，针对异地住院直接结算，要形成各地的医保行政、经办、信息等内外都齐头并进、及时沟通的态势，特别要加强制订长三角地区医保报销目录系统的有效合理对接方法。具体而言一是尽量增加统一的医保报销目录内容；二是对于不一致的报销目录内容商定相互认同的报销方法和比例；三是对于通用功能不同厂家和品类的内容商定折算报销方法。

其次，要增加长三角各省市医保门诊直接结算的医院网点数量，尤其是针对异地养老老人，异地就医门诊结算实行定点、定机构、定人员。具体做法一是尽快确定长三角各省市哪几家养老院可以实现医保直接拉卡的，先试行个人账户段的拉卡；二是确定各地可以在养老院外拉医保卡的医院和药房的名单，并容许有资质的药房成为各地医保定点机构。

文章原载于社会科学报第1650期第2版，未经允许禁止转载，文中内容仅代表作者观点，不代表本报立场。

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