来访者拒付费用或爽约怎么办|《101心理治疗难题》共读精华07

一杯咖啡心理师成长

《101心理治疗难题》线上共读精华

讲授| 一杯咖啡心理咨询师  

          Arthur Chen，Melanie 周，陆瑜芳

整理 | 一杯咖啡聚会研修成长工作组 JING WU

编辑 | 一杯咖啡聚会研修成长工作组   JING WU

无论你是新手咨询师，还是老鸟咨询师，

都向你推荐这本万千心理出品的《101个心理治疗难题》。

（可点击下方链接，直接购买本书）

作者:（美）布莱克曼（Blackman, J. S.） 著

赵丞智，曹晓鸥 译

出版社:中国轻工业出版社

出版时间:2016年08月 

这本书以101篇短小精悍的文章，对咨询师在咨询工作中会碰到的常见难题和特殊情况做了非常精进的解读，并提供了解决之道。

系列精华回顾连载

由一杯咖啡公益心理团队发起的线上共读《101心理治疗难题》已经完成了2018年10月的集体学习啦！

以下为第51到第62个问题的共读精华：

51 各种 “临别赠言”

很多来访者在快要走出咨询室的时候会说出一些带有敌意的话，然后就逃走了，看起来就像是“临别赠言”一样。

他们在面对自己的敌意之前，逃离了他们对关系的恐惧，逃离了理解的机会。这种表达和逃离都是有意义的。

首先，他们表达自己的敌意，本身就可以看做是一种突破，不过，选择在离开咨询室时表达，可能意味着他们对于理解自身存在着某种局限性。一般来说，这个时候，咨询师应该更关注于来访者表达的时点甚于其内容，也许这是咨询关系中发生改变的某个重要时刻。很有可能来访者在表达了这次敌意之后就不再主动来咨询室了，也可能他们仍然会继续做咨询。那么对这次“临别赠言”进行探讨，或者以建设性的方式做出回应（而不是直面驳斥），或许能为治疗中建立理解创造一些条件。如果咨询师本身对这种敌意过于敏感，或是来访者脱落后，失去了进一笔理解和沟通的机会，仍然对这句“临别赠言”耿耿于怀的话，建议咨询师通过督导来理解自己。

52问你有什么感受的人

表面上看起来似乎平淡无奇的社交性习惯问候“你好吗”，当其出现在心理治疗开始之前的时候，可能有其他的意义。在咨询师决定回应这个问题的时候，要思考是否这个问题承载了这个人的问题关系。

大多数情况下，咨询师给予“好”的回应就足够了。然而，有时候，如果来访者反复问候你这个问题，这可能存在一些意义。咨询师要考虑咨访关系的建立是否良好，这种反复的问候到底是社交性的，还是内心诉求的某种表达。可能这暗示来访者存在某种焦虑，这或许涉及到客体恒常性的问题。

53坐在你椅子上的青少年

有时候治疗青少年的技术和治疗成年人的技术会有所不同，因为大部分成年人不会坐到咨询师的椅子上。作为咨询师，不应过度解读这种行为，它只是青少年的一种特性，他们在玩有象征意义的游戏。咨询师可以和他们一起玩，可以讨论作为一个大夫会多么有趣；可以接受他们发起的开局，在隐喻之内对这个现象做些解释；可以构想着他们的各种感受和行动而把它们表现出来，通常绝大部分有着适当抽象能力和现实检验能力的青少年会理解这些话，并坐回到自己的位置上。当然，也可以继续和他们玩游戏，用沟通的方式来理解青少年希望支配、逃跑和表现个性化的愿望。

54带饮料进入咨询时的人

虽然国内并不禁止来访者把饮料带入咨询室，有些还会提供诸如茶和咖啡之类的，但观察来访者如何对待饮料是很有趣的事情。来访者对待饮料的态度能够给咨询师一些线索，来判断来访者在当时的感受是接受性的还是批评性的。

带饮料进咨询室可能表示来访者对依赖咨询师的问题方面有内心冲突，这种治疗中见诸行动的行为，可能是口欲期冲突，也可能是控制和性满足方面的冲突。喝饮料行为可能象征性地意味着来访者正在回避他们自己对于依赖任何权威人物相关的焦虑。

55不把大衣挂在衣架上的人

在咨询中，很容易忽视一些事情，比如在寒冷的冬天走进温暖的咨询室，并没有把外套大衣挂在衣帽架上，而是抱在手里，放在地上，或者始终穿在身上。

这种现象或许是一个提醒，表示来访者可能对治疗师的解释性评论会防御，保护以及阻抗。咨询师最好等待和观察，更加仔细的寻找阻抗的其他迹象，谨慎小心地掌握好评论象征意义的时机。

有时候，来访者是渴望从咨询师那里得到情感温暖，但又害怕提出请求，这可能是客体关系的问题，象征着来访者不愿意接受咨询师的照顾，这可能源于童年早期的一些养育性困难，或是青春期缺乏父母的支持。如果咨询师掌握了足够的材料，和来访者建立了足够的工作联盟，就可以和来访者讨论他们掩藏在大衣下面的防御，到底是亲密关系方面，是无意识的激怒咨询师，还是潜意识里希望咨询师以某种方式突破他们的阻抗。

56 向你借杂志的人

来访者问咨询师借杂志的行为突破了治疗的框架，超越了他们与治疗师的协议内容。

建议，咨询师应该就此提出一些问题。对于某些来访者来说，要求他们探索这个行为可能会揭示出他们的自恋性性格问题或许对治疗师的依赖性移情。在某些情况下，满足来访者的这个请求可能会促进信任，对那些不情愿信任任何人的来访者有帮助。在我国的国情下，这种在咨询室借书或杂志的行为，可能本身就是一种求助信号。

57-58不支付治疗费和错过咨询的人

约定时间和费用，本来就是治疗协议的一部分。当来访者不付费的时候，他们就残酷的破坏了和咨询师的治疗协议，这种行为同时也破坏了治疗联盟。这些破坏治疗联盟的行为会让治疗师感到极大的痛苦、挫折、愤怒和失望，治疗师不可避免地对这些不付费用的的来访者产生一些负性反应。

因此，必须和这些来访者讨论以下问题：口欲期的依赖愿望，道德良心中的缺陷，自我为中心和某些最小化、合理化或正常化的防御机制。同时，治疗师要温和而坚定地向来访者表达治疗需要支付治疗费用。如果他们不想支付治疗费用，最好的办法就是停止为他们提供咨询服务。

来访者也有可能爽约，所以在咨询的一开始就应该和来访者讨论，以便弄清楚这几个问题：他们在生活中能否为心理咨询留出宝贵的时间；他们在留出的时间里不能做任何事，除非有特殊情况；对于来访者来说出席治疗是非常重要的；如果来访者不想来做咨询，那一定存在更多的不出席咨询的原因，需要讨论他们的负性感受和逃离的愿望。当然，如果是因为恶劣天气，严重疾病或是其他的不可抗力而爽约，是应该被理解的。

59要求服药的人

因为受生物医学发展的影响，越来越多的医生倾向于药物治疗心理问题。比如用药物治疗焦虑和抑郁。在我国，对药物的副作用的担心是普遍现象，看起来主动要求服药的应该不多。尤其根据相关法律法规，心理咨询师无权开出处方药物，这是应该严肃对待的伦理问题。但是对于询问是否能用药物解决其症状和问题来访者，咨询师应该考虑如下问题：来访者是否决定离开，或是希望药物能帮助他们逃避焦虑和难受的时间，逃避自己必须面对的人生决定和承担的责任。

60 移动治疗室家具的人

来访者在咨询室内的大部分行为是有意义的，不过他们不见得都能察觉的到，比如移动治疗室家具，但是咨询师可以帮他们理解这些行为背后的意义。

针对不同的来访者，应该使用不同的沟通方式，对于容忍情绪和维持信任和共情方面存在障碍的人，应该较少讨论这种事情，他们可能会感到受到攻击。对那些有较好情感容忍和抽象能力的来访者，聊这个行为能有效的揭示他们与咨询师关系中的象征性特征，可以帮助他们理解自己内心的冲突。

61 在等候室睡觉的人

在等候室睡觉的人有各种原因，会让来访者在咨询室或等候室睡觉，这可以看做是一种“正向的，对前俄期母亲的移情”，可以看作是来访者对咨询师感觉舒服的征象。偶尔，也可能是一种阻抗。是来访者对现实中愤怒情绪的防御和对咨询师某种负性移情。

62 高自杀危险性的人

在心理治疗的任何时候，来访者都存在自杀的风险。即使是普通的心理咨询，也需要来访者签订知情同意和安全承诺书。对曾经有过自我伤害史的来访者提供心理咨询尤其是一项高风险的工作，这其中包含责任风险和伦理风险。咨询师必须要考虑清楚，能够为什么样的来访者提供心理咨询，以及自己能否处理得来这样的风险。

学习一些与此有关的知识，仍然是必要的：自杀未遂总是和这些人各种功能的崩溃有关，比如身体意象，自我保护，现实关系和暴怒及暴怒转向自己的自尊。对于那些没有自杀未遂史，正在反复考虑自杀的来访者，如果他们拥有合适的整合功能和自我保护能力，可以去探究一下他们愤怒的原因究竟是什么，这其中是否包含情感隔离和压抑的防御、反向形成和对愤怒的防御。如果能够通过“强制客体关联”技术和来访者建立共情神入的联接，在一定程度上是有效的。

除此以外，还有以下自杀预防保护策略：安全承诺，让他们同意和保证不去杀死自己而是向治疗师求助。讨论自尊，促使他们开始思考他们的身份，以便让他们认识到丧失身份的某些部分引发了他们的悲伤及痛苦，以及帮助这些人建立身份中新的部分。探索“继发性抑郁”，在因人格问题带来的麻烦之后，他们会变得很不愉快，感到无路可走，觉得痛苦而产生自杀想法。

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