近期，在重庆发生了一桩家庭悲剧，一位30多岁的母亲，在22楼家中突发躁狂，持菜刀将其婆婆砍伤后，将3岁幼子从窗户抛下坠地身亡。
人说，虎毒不食子，缘何母亲会用这样的方式剥夺年幼孩子的生命？
一时间众说纷纭，有人同情女子，有人从家庭矛盾角度予以分析，有人对女子的做法气愤不已。
当然，还是有不少人意识到，这应该又是一桩因为心理疾病导致的家庭伦理大悲剧。
事实上，据这位母亲的邻居表示，她一直有精神类的疾病，抑郁已经很多年。
结合上述信息，我们认为，这里的“突发躁狂”，是比较典型的双相情感障碍患者发病的表现。
对于普通大众来说，抑郁是比较熟悉的心理疾病，而双相就相对陌生许多。
事实上，这是非常需要大众知悉的一类心理疾病，全社会支持双相情感障碍患者治疗，控制住病情不仅有益患者本人，也终将有益于全社会。而双相情感障碍治疗中很重要的一点，就是能够配合医嘱服药。很遗憾的是，在患有双相情感障碍等慢性精神障碍的群体中，有一半的患者不能坚持服用处方药。这将导致患者自杀风险升高，住院、社交和工作能力的受损，以及给医治带来较大困境。这对患者和他们的家庭，乃至整个社会都有极具破坏性的影响。
美国加州大学医学院教授，戴维·J.米克罗维兹博士和研究伙伴一起，围绕这个议题，研发了一种将心理与社会因素相关联的疗法，“家庭聚焦疗法”（FFT）。这一疗法的目标，是逐步引导患者及其家属接受关于双相情感障碍的心理教育，并培养他们的沟通和问题解决技能，促使患者能接受服用稳定情绪的药物。心理工作者及医生如何与患者家属一起，推进药物治疗目标，并给出建议。既然药物被广泛认为能够显著降低疾病复发的风险，为什么会有患者停止服药呢？研究表明，令人难忍的副作用（如体重增加、手震颤等）、经济负担、对病情缺乏洞察、质疑药效，或者跟医患沟通或患者与治疗环境的互动、患者的服药意愿息息相关。很多时候，“是药三分毒”的观念，以及“病耻感”也会导致患者不愿意去医院就诊治疗。在我们看来，患者与家属之间的关系（以及他们对疾病和治疗的不同看法）是一个非常重要的决定性因素。因此，一些患者可能会接受药物治疗，而另一些则可能会完全拒绝。当双相患者拒绝服用药物，临床工作者可以通过“链式分析”探究患者拒绝服药的原因：1.患者在服药期间，其停止服药（或在第一次接受药物建议时拒绝）的决定是如何形成的？这涉及到他所经历的一系列想法、感受和事件，它们是如何按照一定的前后顺序发生的呢？2.药物的副作用、对诊断的怀疑或来自社会的污名化如何加剧了这一情况？
通常情况下，家中的照顾者会支持患者的治疗，并努力满足患者的需求，以确保其接受治疗。然而，有些照顾者在努力确保患者服药方面，可能会无意中导致患者拒绝服药。在这个版块中，临床医生会详细讨论双相情感障碍的诊断，以及这一诊断对患者及其家属的意义：患者在躁狂期和抑郁期分别经历了什么，以及这与他们的父母或配偶所观察到的有何不同？病情复发的早期征兆有哪些，以及当这些早期征兆出现时，患者、家属和治疗团队分别能做些什么？
通过这些讨论，患者通常会更加认识到药物治疗的重要性，例如锂、丙戊酸盐、拉莫三嗪或抗精神病药物（如利培酮）等药物。小黎是双相Ⅰ型患者，躁狂期时，住院两周。出院后，他跟妈妈和亲姐妹们住一起。面对每天服用4片锂片（每片300毫克）的药物治疗，小黎感到犹豫不决，依赖于母亲确保他按时服药，并为他预约精神科治疗。尽管他回家时仍有症状，但妈妈对此的反应过度强硬，几乎“强迫式”地询问他是否按时服用药物。为了挑战妈妈的控制，他开始故意将锂片随处乱放，无论是在厨房台面上、马桶后面，甚至是藏在妈妈的枕头下。在他们刚开始参加FFT时，妈妈甚至威胁要将他赶出家门。小黎向医生表示，他需要锂片，但只在他能自己做主时才愿意服用。在FFT治疗中，通过有规划地练习解决问题，他们达成共识：1.服用锂片完全是小黎自己的决定；
2.妈妈只在从家中的任何角落发现药片时，才会问小黎吃没吃药，还有，一天最多问一次；3.小黎同意，服药后告诉妈妈；4.小黎允许妈妈和他的医生沟通，就他有否按药方服药以及对锂片的服用量和医生交流。
尽管小黎从未完全愿意接受锂片治疗，但母亲愿意减少对他的过度监督，这支持了他在出院后能够坚持服药。在这个案例中，拒绝服用锂片变成了小黎为了追求独立自主而展开的一场“反抗干涉”的战斗。值得思考的是，如果他不服药，会增加其他症状的复发风险，反而让母亲对他实施更严格的控制。有时，患者不愿服药的情况反映出，他站在意见不一致的父母其中一方。13岁的小蕊被诊断为“未特定的双相情感障碍”，这在青少年群体中相当常见。在复发期间，她变得易怒，语速和进食速度加快，睡眠时间极少，同时也变得极易分心，看上去精力充沛。然而，她的“能量耗竭”表现为完全退缩到卧室里，并经常连续数周旷课。由于小蕊的父母已经分居，目前正在办理离婚手续。她需要一周和妈妈住，一周和爸爸住，以此循环。
治疗中的一个关键焦点是解决父母之间以及小蕊与父母各方之间的矛盾和紧张关系。当FFT已进行了4周左右时，在一次母女治疗中，小蕊宣称，她没再吃拉莫三嗪了，而医生开出的已是50mg的低剂量。随着一步步询问，她透露，爸爸不相信她患有双相，并告诉她，在爸爸家里，她不用非得吃拉莫三嗪或任何其他药物。治疗过程中，临床工作者给小蕊的爸爸打了一个跟进电话。爸爸表示：“我认为她和她妈妈相处得不够融洽，这可能是她情绪大起大落的原因，她并不需要那些药片。”
在随后的治疗中，治疗团队安排了父母共同参与的治疗，小蕊不在场。临床工作者向他们解释了为什么需要为小蕊制定精神治疗方案（包括FFT和药物治疗），就像他们对她的饮食、学业和社交活动一样合作良好。临床工作者并没有直接去挑战父亲的信念，而是向他回顾了对小蕊的诊断评估，并解释了为什么推荐拉莫三嗪来帮助她稳定情绪。这位临床工作者还鼓励父亲和小蕊的治疗师讨论药物治疗问题，并与小蕊再次讨论。经过两次只有父母参加的治疗后，父亲同意，在小蕊住在他家期间，会鼓励她服用拉莫三嗪，前提是在接下来的三个月里，他们可以重新考虑药物治疗的问题。这个案例表明，年少患者拒绝服药反映了其父母之间更大的矛盾。看起来，这种情况不仅与照顾患者有关，也与尚未解决的婚姻问题有关。一些观察使我们惊讶地发现，拒绝治疗的年少患者背后往往有一对疏忽子女的父母，正是他们的疏忽促使孩子轻易地做出这种拒绝。
对于双相患者来说，坚持服药是一项艰难的任务，因为他们面临着药物的副作用、经济负担、对诊断的怀疑以及服用精神类药物所带来的社会污名化。而当患者家属由于对稳定情绪类药物的误解、过度监督患者以及评判和指责的行为，无意间加剧了患者拒绝服药的倾向时，坚持服药的难度又增加了许多。因此，鼓励照料者和患者共同努力，建立一种能够促进药物治疗的团结相处方式，对于患者的情绪稳定和生活质量均至关重要。1.Miklowitz, D. J. (2010). Bipolar disorder: a family-focused treatment approach (2nd ed.) New York: Guilford Press.2.Miklowitz, D. J. (2019). The bipolar disorder survival guide: what you and your family need to know (3rd ed.). New York: Guilford Press.
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作者 | 戴维·J.米克罗维兹（David J. Miklowitz），博士，美国加州大学洛杉矶分校医学院（UCLA School of Medicine）的精神病学特聘教授，以及该校儿童与青少年心境障碍项目（Child and Adolescent Mood Disorders Program）的负责人。
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翻译 | 一杯咖啡英语心理编译小组 ChiaChia (217)
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