两票制下医药行业的变化与医药保理新思路

作者：林思明、郑宪铭、蔡瑜婷、薛彬彬

摘要：深化医药卫生体制改革、促进医药产业健康发展，一直是关乎我国国计民生的大事。近期，全国“自上而下”的推行“两票制”，成为当前规范药品流通秩序、压缩流通环节的重要抓手。

关键词: “两票制”、食品药品监督、药品流通、药企直营模式

随着医疗卫生体制的改革，两票制成为医疗体制改革的一大热点，引起了医疗产品销售行业的震动，医疗销售行业将因为两票制的实行产生巨大的变化。在商业保理市场上，很多保理公司的业务涉及医疗产品销售行业，并且在医药保理业务中，保理公司也面临着一些难点。在医疗产品销售行业变化的背景下，是否会缓解之前医药保理业务困难；市场的变化也将为保理公司提供新的市场机遇，保理公司将如何改变医药保理交易结构从而把握住医药保理的市场机遇？本文将对这些问题进行分析、预测。

一、两票制开始推行

1. “两票制”的界定

 开宗明义，“两票制”，是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。其中，药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司（全国仅限1家商业公司）、境外药品国内总代理（全国仅限1家国内总代理）可视同生产企业。药品流通集团型企业内部向全资（控股）子公司或全资（控股）子公司之间调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票。^[1]

2. “两票制”实施范围

当前，我国主要在公立医疗机构药品采购中逐步推行“两票制”，并鼓励其他医疗机构药品采购中推行“两票制”；在综合医改试点省（区、市）和公立医院改革试点城市率先推行“两票制”，鼓励其他地区执行“两票制”，争取到2018年在全国全面推开。

3. “两票制”实施内容

“两票制”的本质是严格执行药品购销票据管理规定。

第一，药品生产、流通企业销售药品，应当按照发票管理有关规定开具增值税专用发票或者增值税普通发票（以下统称“发票”），项目要填写齐全。所销售药品还应当按照药品经营质量管理规范（药品GSP）要求附符合规定的随货同行单，发票的购、销方名称应当与随货同行单、付款流向一致、金额一致。

第二，药品流通企业购进药品，应主动向药品生产企业索要发票，发票必须由药品生产企业开具。到货验收时，应验明发票、供货方随货同行单与实际购进药品的品种、规格、数量等，核对一致并建立购进药品验收记录，做到票、货、账相符。

第三，公立医疗机构药品集中采购机构编制采购文件时，要验明药品生产企业的资质，由药品生产企业直接投标。并且，公立医疗机构在药品验收入库时，必须验明票、货、账三者一致方可入库、使用，不仅要向配送药品的流通企业索要、验证发票，还应当要求流通企业出具加盖印章的由生产企业提供的进货发票复印件，两张发票的药品流通企业名称、药品批号等相关内容互相印证。

4. “两票制”的政策法规汇总

为推进“两票制”的改革，我国自上而下发布了政策法规，大致情况如下：

中央层面
序号	发文时间	发文机关	法规名称	基本内容
1	2015.2.9	国务院办公厅	《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号）	提出以省（区、市）为单位的网上药品集中采购方向。鼓励地方结合实际探索创新，进一步提高医院在药品采购中的参与度。
2	2016.4.21	国务院办公厅	《关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》（国办发〔2016〕26号）	鼓励和引导省际跨区域联合采购，综合医改试点省份内可鼓励一定区域间的带量联合采购。优化药品购销秩序，压缩流通环节，综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”
3	2016.11	中共中央办公厅、国务院办公厅	转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（厅字〔2016〕36号）	公立医院药品采购逐步实行“两票制”。通过整合药品经营企业仓储资源和运输资源，加快发展药品现代物流，鼓励区域药品配送城乡一体化，为推进“两票制”提供基础条件
4	2016.12.26	国务院医改办、国家卫生计生委等8部委	《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》（国医改办发〔2016〕4号	推动在公立医疗机构药品采购中落实“两票制”
5	2017.1.24	国务院办公厅	《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（国办发〔2017〕13号）	推行药品购销“两票制”。综合医改试点省（区、市）和公立医院改革试点城市要率先推行“两票制”，鼓励其他地区实行“两票制”，争取到2018年在全国推开。药品流通企业、医疗机构购销药品要建立信息完备的购销记录，做到票据、账目、货物、货款相一致，随货同行单与药品同行。企业销售药品应按规定开具发票和销售凭证。积极推行药品购销票据管理规范化、电子化。
地方层面
序号	发文时间	发文省份	法规名称	实施时间
1	2014.6.25	福建	福建省2014年医疗机构药品集中招标采购实施意见	2014年
2	2016.10.8	安徽	关于印发《安徽省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施意见》的通知	2016.11.1
3	2016.12.12	青海	关于青海省公立医疗机构药品采购实行“两票制”的实施意见（试行）	2016年12月15日期施行，有效期至2018年
4	2017.1.3	重庆	重庆市公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案（试行）	2017年6月1日起，分阶段实施
5	2017.1.11	海南	海南省公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案（试行）	2017年5月1日起实施，9月30日前为过渡期
6	2017.3.4	陕西	关于在全省公立医疗机构实行药品和医用耗材“两票制”的通知	2017年1月1日起实施，6月30日前完成
7	2017.3.23	北京	北京市人民政府关于印发《医药分开综合改革实施方案》的通知	2017.4.8
8	2017.4.6	四川	在四川省公立医疗机构药品采购中推行“两票制”实施方案（试行）的通知	2017年4月6日起，5个月过渡时间
9	2017.4.11	湖南	湖南省公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案（试行）	2017年9月30日前为过渡期
10	2017.4.13	辽宁	辽宁省公立医疗机构药品采购“两票制”实施细则（试行）	2017年6月1日起，分阶段实施
11	2017.4.26	甘肃	公立医疗机构药品采购 “两票制”实施方案（试行）	2017年10月1日起全面落实，2018年底前落实到位
12	2017.4.28	山西	山西省公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案（试行）	2017年5月1日起实施，7月31日前为过渡期
13	2017.4.30	江西	江西省公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案（试行）	2017年，试点城市推行“两票制”，2018年在全省全面推行
14	2017.5.3	贵州	转发国务院医改办等八部委《印发关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》的通知	/
15	2017.5.4	广西	广西壮族自治区公立医疗机构药品集中采购“两票制”实施方案（试行）	2017年9月1日前为过渡期，2018年1月1日全面实施
16	2017.5.17	黑龙江	黑龙江省公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案（试行）	2017年8月31日前为过渡期，9月1日起，正式全面实施
17	2017.5.31	河北	河北省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施方案（试行）	2017年11月1日为过渡期
18	2017.6.15	湖北	全省公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案（试行）	2017年12月31日前为过渡期，2018年1月1日全面实施
19	2017.6.22	吉林	关于印发《吉林省公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案》的通知	2017年6月30日执行，9月1日起，正式全面实施
20	2017.6.23	天津	天津市公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施方案（试行）	2017年8月31日前为过渡期，9月1日起，正式全面实施
21	2017.6.29	江苏	江苏省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施方案（试行）	第二批挂网采购药品自采购结果执行之日起同步执行“两票制”。第一批药品已网上采购的须于2017年12月31日前全面执行
22	2017.6.30	浙江	关于在全省公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见	2017年8月1日起实施，过渡期至2017年10月31日
23	2017.6.30	内蒙古	内蒙古自治区公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案（试行）	2017年7月1日执行，4个月过渡期。2017年11月1日全面落地
24	2017.6.30	上海	上海市公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案（试行）	2017年6月30日起实施，2017年底全面落地
25	2017.7.21	吉林省医药采购中心	《关于东北三省开展公立医疗机构药品采购“两票制”工作有关事项的通知》	/
26	2017.8.14	云南	云南省公立医疗机构药品采购中推行“两票制”实施方案（试行）	2018年10月1日全省实施
27	业内流传	山东	山东省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施方案（试行）	6个月过渡期，分布实施
28	业内流传	宁夏	宁夏回族自治区公立医院药品采购“两票制”的实施方案（试行）	2017年6-8月为过渡期
29	征求意见稿	广东	广东省公立医疗机构药品交易“两票制”实施方案（试行）（征求意见稿）	2018年3月31日前为过渡期，2018年4月1日全面实施

二、两票制实施对医药行业的影响

在实施两票制以后，由于限制流通次数，医疗行业的销售模式将发生巨大的变化。

1. 中小医药经销商面临洗牌，大包、省级经销商面临转型，药品流通企业趋于集中

在实施两票制之前，医疗药品、器械和耗材的销售模式为，药品代理商从药品生产企业购买药品，并负责药品的招标、医院中标、药物使用说明培训等工作，再对药品进行加价流通至药品配送公司，由配送公司将药品配送到医院。在此种代理模式下，由于我国地域辽阔，大型的代理商也难以建立一个覆盖全国的销售团队，因此出现了二级、三级、四级代理的现象。因为层层代理，导致了医药行业乱象丛生，存在倒票、过票、商业贿赂等行为，并且层层加价，导致药品价格虚高。

而在实施两票制之后，总体来说即为药品生产企业与终端医院之间最多只能经过一家经销商。因此，原有的省级代理、市级代理层层分解的营销体系将在新的政策导向下面临部分崩溃，中小型二级、三级代理商的生存空间将不复存在。

2. 自营模式的兴起与CSO企业的规范化

我国4700多家药品生产企业中，采用自营模式销售产品的仅有600多家。大部分的药品生产企业，还是依赖于多级代理商的层层销售，最终将产品销售至终端医院。而在两票制实施之后，此种依赖于底层资源的销售方式面临巨大的困难，除了依赖于实力较强的药品流通企业的销售渠道，自营模式也将是医药企业顺应两票制政策实施后市场环境下的一大出路。

3. 第三方物流将介入医药销售环节

近日，海南、陕西等地出台的关于医药行业的规章中，均对药品配送商的选择提出了相应的要求，配送门槛提高，配送商的数量将被大幅压缩。如《2017年海南省医疗机构药品集中采购实施方案（征求意见稿）》中提到：“中标企业可自行配送，也可委托符合法定资质条件的药品经营企业配送，一个生产企业所有产品在一个市（县）只能委托一家配送公司，在全省委托配送企业总数不超过10家。”因此，药品配送也将面临巨大变数。由于对配送公司的数量限制，而很多较小的经销商、配送公司自身的实力限制，难以建立起覆盖面较广的强大的物流服务体系，因此可能会出现医药生产企业的产品无法配送至某些医院的情形。

4. 更多药品销售将通过药品交易所实现

在实施两票制后，由于底层代理商的消失与大型经销商、自营医药生产企业可能面临难以将其销售网络布局到全国各个角落的困难，选择第三方交易平台作为信息共享的媒介也将是促进医疗产品销售的一大助力，越来越多的医药产品销售将选择通过药品交易所等第三方交易平台进行交易。

三、两票制实施前医药保理业务状况

在两票制实施之前的医药产品销售市场，由于大型医药产品生产企业的强势地位，与经销商的琐碎、分散的状况，一般经销商与医药产品生产企业之间采用先款后货的交易模式，因此在经销商与医药产品生产企业存在应收账款的空间很小，保理公司切入医药行业只能选择从经销商与医院的交易一端，交易结构一般如下图： 

在两票制实施之前，医药保理业务常规模式面临着诸多困难。

1. 医药产品销售领域主体鱼龙混杂，保理商开展保理业务面临较大风险

第一，根据国家食品药品监督管理总局公布的2016年度食品药品监管统计年报数据显示截至2016年11月底，全国共有药品经营许可证持证企业465618家，其中法人批发企业11794家、非法人批发企业1181家；零售连锁企业5609家，零售连锁企业门店220703家；零售单体药店226331家。并且在两票制实施之前，医药销售大多采用多级代理、层层加价的模式，在药品流通领域存在着大量各种级别的药品流通企业。这些药品流通企业存在多个层级，各个主体的资质有较大的差异，保理商在切入该业务时拟开展的是有追索权保理业务，那么对药品流通企业的资质调查和筛选将需要耗费保理商较多的人力和物力。

第二，由于经过层层代理，与医院最终对接的可能为中小型经销商，其本身的体量较小，并且公立医院作为事业单位，地位较为强势，为了保持与医院的长期合作，经销商惮于让医院出具法律关系明晰的结算单等用以确认应收账款金额、期限的单据；医院作为事业单位，其本身也较为排斥将应收账款支付至第三方公司的账户，因此保理公司难以得到公立医院对应收账款金额、期限的确权。因此无论从保理融资债权回款端（经销商）还是应收账款回款端（医院），保理公司都面临着较大的逾期、坏账风险。

2.医药产品销售市场交易真实性的审核难度大

传统的药品流通领域因为存在多级经销商，每个经销商因为自身的议价能力等原因与医院交易的结算方式会存在差异，并且医药行业“低价代理”、“挂靠走票”等传统营销模式导致“假发票”或“虚开发票”的问题较为严重。保理商在审核交易真实性时对用于证明交易真实性的单据搜集难度大，并且由于“假发票”或“虚开发票”的问题导致保理商被欺诈的风险也大大提高。

3.医药产品销售流通领域保理商切入的渠道单一，医院配合度较低

传统医药流通领域的交易模式中，药品生产企业和药品流通企业之间通常采用的是现款交易，而在药品流通企业与医疗机构之间会存在一定的账期，保理商通常只能切入的是药品流通企业与医疗机构之间的交易。但是这类交易中药品流通企业通常规模较小，议价能力弱，因此和医院之间签署的购销合同往往是框架性的协议，其中对于应收账款的账期以及金额无法确定，并且结算条款较为模糊，主要取决于医院财务的结算周期，医院往往对于医药流通企业的应收账款转让不予确权，此时药品流通企业处于被动的地位。保理商受让此类应收账款同样也会遭受上述问题的牵制而处于尴尬的位置。

四、两票制实施后，医药保理发展新思路

在两票制推行之后，基于本文第二部分对医药销售市场的变化的分析，医药保理业务也将面临新的契机，面对医药销售市场的变化，保理公司也应当抓住机遇，为医药保理业务开拓新的市场。此部分将结合医药销售行业的变化对两票制下的医药保理业务进行分析。

1.两票制实施后，将对医药保理产生哪些积极影响

发票管理的规范化

在以前的医药销售行业中，存在大量的“低价代理”、“挂靠走票”等导致“假发票”或“虚开发票”等问题的现象，保理公司在面对大量的假发票、虚开发票时，缺乏能力去对所有的发票进行一一核实，这项工作本身也会耗费保理公司大量的人力物力。而两票制下，相关税务部门、药监部门将会加大对医药行业发票的监管，由于不再有层层代理的制度存在，两票制也使得此类交易中所涉及的发票数量减少、交易更加简单清晰。《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》中提到：“药品生产、流通企业销售药品，应当按照发票管理有关规定开具增值税专用发票或者增值税普通发票（以下统称“发票”），项目要填写齐全。所销售药品还应当按照药品经营质量管理规范（药品GSP）要求附符合规定的随货同行单，发票（以及清单，下同）的购、销方名称应当与随货同行单、付款流向一致、金额一致。

药品流通企业购进药品，应主动向药品生产企业索要发票，发票必须由药品生产企业开具。到货验收时，应验明发票、供货方随货同行单与实际购进药品的品种、规格、数量等，核对一致并建立购进药品验收记录，做到票、货、账相符。对发票和随货同行单不符合国家有关规定要求，或者发票、随货同行单和购进药品之间内容不相符的，不得验收入库。药品购销中发生的发票及相关票据，应当按照有关规定保存。”发票管理的规范化，杜绝“走票、过票”的情况，也使得保理公司的风险减小。

应收账款状况优化

在两票制实施之前，将药品最终售卖至医院的大部分为下级经销商，而下级经销商与公立医院之间实力差距很大，很多经销商能够将产品销售至医院需要其苦心经营与医院之间的私人关系等，因此医院处于较为强势的地位，在保理切入至医院与医药流通企业之间的交易时，会面临基础交易单据不全、医院难以配合保理公司确权、医院拖欠应收账款的问题，为保理业务的推进带来较大的困难。而在两票制实施后，随着药品销售结构的扁平化，市场将会趋于集中。

通过药品交易所进行药品销售交易对医药保理业务的积极影响

上文提到，日后药品销售可能会更多的以药品交易所为渠道进行交易，这也将为保理业务带来良好的效应。如重庆药品交易所，其采用会员管理制度，能够在交易平台进行交易的主体必须是申请成为会员之后的药品生产企业、药品流通企业和医院，会员也会通过重庆药交所的电子交易平台在线上完成电子合同的签订，并且相关发货、收货的确认也将在电子交易平台上记录。这对于保理公司而言，可以避免虚假合同的风险。保理业务的一大风险即保理申请人伪造基础合同、单据，伪造买方公章，真实的基础交易、应收账款不存在，骗取保理融资款。在第三方交易平台上，通过电子签名认证，可以确保买卖双方签订的合同并非由保理申请人伪造，从而大大降低了保理公司的风险。买卖双方通过药品交易所的电子平台确认发货、收货记录，也对保理公司审核卖方是否已经履行完毕基础合同项下义务、应收账款是否已经形成提供了便利。

2. 两票制实施后，市场的变化将为保理公司提供哪些新思路

 两票制实施之后，由于市场的变化，本文作者预测，医药保理相对于两票制实行之前，将有更多的切入点，以下将对保理公司可以采用的新的交易模式进行分析。

基于医药生产企业与经销商之间的交易叙作保理

在两票制实施之前，虽然大部分的医药生产企业与经销商之间采取的是先款后货的交易模式，但对于某些大型的、资信较好的、拥有较强销售渠道和销售能力的经销商，医药生产企业也会对其授信，因此医药生产企业与经销商之间的交易也会存在赊销的模式。

基于本文第二部分的分析，两票制实行之后，二级、三级经销商将会面临并购浪潮，大型的经销商将经历重整、并购，其销售能力将进一步加强，会出有能力在全国进行布局其销售网点的经销商。在难以通过自营或依托于CSO企业的医药生产企业，会继续选择代理模式保障其销售额，而由于层层代理模式的瓦解，这些医药生产企业将会与整合完毕的优质经销商合作。此时，由于医药生产企业依赖于大型经销商的销售渠道，因此大型经销商对于此类医药生产企业将具有较强的商业谈判能力。换一个角度来看，此类大型经销商也将对接多个医药生产企业，继续以往的先款后货的交易模式，也会对经销商产生巨大的资金压力，以往的垫资模式也可能难以为继。因此，在此背景下，医药生产企业与经销商之间的交易模式也将发生变化，其可能采用赊销的模式，将会产生大量的应收账款。此时对于保理公司而言，产生了新的业务切入点，保理公司可以介入到医药生产企业与经销商之间的交易，以医药企业为保理申请人，叙作保理业务，交易结构大致如下：

对于保理公司而言，首先其可寻找新的切入点以叙作保理业务，而经销商不同于公立医院，其确权工作也相对而言较为顺利，并且经销商将其从医药生产企业购买的药品销售至下游医院，其回款能力相对而言将更有保障；经过并购、重整的大型经销商本身的资信、还款能力也较以前小而分散的二级、三级经销商更强，对于保理业务而言，应收账款回款的风险会相对减小。

基于大型经销商的资信，叙作反向保理业务

同上文所述，两票制下，经销商将趋于集中，市场上将会出现一批主体资信良好、销售能力较强的专业的经销商，无力自营的中小医药企业也将依托于将销售外包至此类经销商从而保障产品销路，为保障其本身的生产，其也需要大量的资金维系公司的生产线；而此类经销商由于对接多家医药公司，也需大量的成本去维系其销售团队，也需要以赊销的模式延长账期从而保障企业的流动资金。此时，保理公司可以围绕着主体资信良好的经销商，与其签订反向保理战略合作协议，由经销商为其推介医药生产企业作为保理申请人，由保理公司解决医药生产企业与经销商的流动资金问题，而经销商本身的实力增强，也保障了应收账款回款，此时可以实现互利三赢的局面。其交易结构如下图：

基于第三方物流的药品配送交易开展保理业务

上文提到，第三方物流公司切入医药配送行业也将成为行业趋势，此类第三方物流公司一般都会具有全国仓储、配送的实力，本身的主体资信较好，如顺丰、邮政等大型的物流企业，保理公司也可围绕此交易寻找医药保理业务新的切入点。

在此交易模式项下，第三方物流公司与医药生产企业签订物流合同，第三方物流公司对医药生产企业享有应收账款债权，保理公司可以以第三方物流公司为债权人，受让其对医药生产企业的应收账款，从而叙作保理业务。在此种模式项下，由于第三方物流公司本身的资信较好，在采用有追索权保理业务模式项下，第三方物流公司的应收账款回购能力也将减小保理公司的业务风险。

很多大型的医药生产企业，其商品将销售至全国各地，其也需与多家配送公司进行合作，保理公司可以抓住核心的医药生产企业，与其签订反向保理战略合作协议，由其推荐与其合作的第三方物流公司与保理公司签订保理合同，保理公司受让第三方物流公司对医药生产企业的物流服务费用，因大型医药生产企业本身的资信、回款能力，对于保理公司而言，保理业务的风险也将减小。

基于CSO企业与医药生产企业间的交易叙作保理业务

在一些选择自营模式的医药生产企业中，由于其本身的销售经验缺失，从零建立起覆盖面广、效率高的专业化销售团队对于这些企业来说，也是较大的挑战。而选择与专业的CSO企业合作，也是医药生产企业的优质选择，医药生产企业将自身的重心放至产品的研发、生产，而将市场定位、市场开拓等非其专业化的工作托付给CSO企业，由CSO企业为其提供销售方面的咨询服务，从而保障自身的市场份额。在CSO企业与医药生产企业之间的交易中，CSO企业与医药生产企业签订咨询服务合同，为医药生产企业提供专业的咨询服务，医药生产企业则需向CSO企业支付服务费。从一方面来说，CSO企业为了为医药生产企业提供更好的咨询方案需要进行市场调研、学术研究等工作，其本身需要流动资金用以完成此类工作；而医药生产企业一般也偏向于在CSO企业为其提供了其满意的服务方案时、或在CSO企业的帮助下打开了销路后，才向CSO企业支付服务费。此时保理公司就能发挥其本身的优势，受让CSO企业对医药生产企业的应收账款债权，在应收账款尚未到期时为CSO企业提供融资款，补充CSO企业的流动资金，同时也变相帮助医药生产企业赢得了账期。

五、结语

两票制的改革目前还处于襁褓阶段，很多地区也未实际推行相关政策。但两票制的改革已经箭在弦上，不得不发，也必将对医疗产品销售市场带来翻天覆地的变化。保理公司有望随着医疗产品销售市场的大洗牌与市场秩序的重建，抓住机遇，推动医药保理业务的发展。

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[1]参见《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》（国医改办发〔2016〕4号）。

[2]参见数据来源：http://www.sda.gov.cn。

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