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王广坤：19世纪中后期英国公共卫生管理制度的发展及其影响
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19世纪中后期
英国公共卫生
管理制度的发展及其影响
内容提要 19世纪中后期，为保障公共卫生安全，英国政府全面介入卫生管制，注重立法规范与制度建设，先后通过创建卫生总署、枢密院医务部与地方政府事务部等机构统筹管理公共卫生，最终构建出一套以地方政府为核心、辅以中央政府监督引导的公共卫生管理制度。英国公共卫生管理制度由偏重环境卫生和医疗服务的集权掌控转向中央政府指导下地方政府科学管理的行政分权，体现出英国政府能顺应城市化、工业化的需要，把握住医疗科学突飞猛进的时代机遇，通过改革公共卫生管理范式完善社会管理制度。英国公共卫生管理制度在一定程度上保障了民众身心健康，推动了社会发展与国家实力提升，既有利于其殖民扩张，也对殖民地和其他资本主义国家影响深远。
关键词 英国公共卫生 卫生总署 医疗服务 公共卫生管理制度 查德威克
19世纪中期以后，在城市化和工业化快速发展的同时，英国没有可供借鉴的城市治理经验，“城市病”问题频发，人口拥挤，环境污染严重，传染病肆虐成灾，公共卫生状况急剧恶化，对民众生活造成灾难性影响。1849年，一封写给《泰晤士报》的信件反映了当时普遍存在的卫生恶劣现实：“我们生活在肮脏的地方。我们没有私人厕所，没有垃圾箱，没有排水沟，甚至连水花也看不到，沟渠孔洞中也没有排水沟……沟壑洞里的恶臭令人厌恶。我们每个人都在受苦，很多人都在生病，如果霍乱来了，只能祈求上帝保佑……” 为引起政府重视，改变公共卫生恶劣状况，有识之士早有行动，代表性人物是英国政府中长期负责济贫事务的埃德温·查德威克（Edwin Chadwick），他依托医生群体，通过调研充分了解到英国民众正置身于极为恶劣的公共卫生环境下，并于1842年出版了名为《大不列颠劳动人口卫生状况》的调查报告，在详细梳理整个社会劳工大众在恶劣的公共卫生环境影响下身心受到严重创伤的基础上，系统阐述了公共卫生环境改良对于个人发展促进、社会进步和谐以及国家繁荣强大的重要意义，积极倡导政府管理公共卫生。这份报告让英国政府充分了解到整个社会公共卫生状况的恶劣，也认识到卫生改良的巨大意义。1844-1845年，恩格斯也在英国进行了深入广泛的调查，于1845年3月出版《英国工人阶级状况》，对英国城市公共卫生恶劣状况进行了细致描述，认为工人阶级生活环境糟糕透顶，向政府提出严厉控诉。这些调查使得英国政府认识到：“要求住在这种生活条件下的工人过上干净、体面、快乐以及稳定的生活简直是一种不切实际的幻想”，宣称“立法机构有责任颁布法案，施行一系列行之有效的措施改善我们这个社会群体中人数众多而且劳动价值意义重大的民众生活”。在此背景下，1846年英国议会特别颁布了国家历史上首部《污染物清除法》（Nuisances Removal Act）以及《疾病预防法》（Diseases Prevention Act）。查德威克更是以个人名义起草了一份议案，想要建立从中央到地方都能通用的卫生管理标准规章，这项议案于1848年8月通过议会辩论，成为全国性通用法律。 法案全称为《1848年公共卫生法》（Public Health Act of 1848），其最大贡献是创设了非临时性的中央卫生管理主导机构——卫生总署（The General Board of Health），该机构由莫佩斯（Lord Morpeth）勋爵担任主席，成员包括无薪人员艾希里（Lord Ashley）勋爵和带薪人员查德威克，实际工作主要由查德威克负责。后来，为避免人死后身体下葬所引发的卫生问题，史密斯（Thomas Southwood Smith）医生作为医疗顾问，也于1850年正式加入这个部门。按照法案规定，卫生总署的主要职责是：第一，依据法案审批地方纳税人或委员会申请执行或制定相关法案；第二，依据此前颁布的《污染物清除法》与《疾病预防法》，在疫病即将到来或蔓延时，做好预防工作，提供必要设施；调查墓地状况，并向议会提交改善城镇墓地的规划方案。 除上述规定外，卫生总署还有一项重要职责是调查和了解英国各地的公共卫生问题并提出管理意见：第一，当有超过十分之一的纳税人申请在该地区实施公共卫生法案时，卫生总署有权命令一个调查员进行细致调查，根据调查报告确定法案是否实施。第二，卫生总署可任命若干调查员监督地方卫生管理工作并参与法案实施监管，还可通过地方调查员的实际调查情况来决定是否应针对妨碍地方卫生管理的行为进行上述。第三，卫生总署可批准卫生医务官（medical officers of health）的聘用和解雇并可直接部署和指导其卫生管理工作。第四，影响公共卫生安全的相关事务执行需有卫生总署的批准，尤其是新建街道、公共人行道和休闲场所等公共工程获批后才可开工。第五，地方卫生机构如想要贷款，必须首先获得卫生总署的批准。第六，在流行病暴发期间，除在枢密院指导下执行《污染物清除法》和《疾病预防法》条例外，还要服从卫生总署紧急情况下颁行的强制性举措。第七，当某地区人口死亡率连续七年超过23‰时，这个地区就应当强制实施卫生法案。 1848年法案颁行标志着英国政府开始借助法律，动用国家权力，构建了公共卫生事务管理的国有化制度。在对这部法案深有研究的哈姆林看来，它使得“一个以卫生官员为主导，地方政府自治特征徒具形式的中央庞大体系已然形成，具体运作方式就是卫生总署通过设立地方附属机构，赋予他们处理供水、房屋排水、下水道建设与修缮、保障公路清洁与兴建基础设施等权力”。在此体系下的公共卫生管理迫切需要地方卫生管理机构服从卫生总署的统一领导，但这很难做到，正如哈姆林在其著作前言中所指出的那样：为保障卫生管理的科学高效，查德威克极力寻求针对地方卫生机构乃至整个卫生管理制度的全面掌控。旁观者对此感到不安，认为中央政府的控制似乎已可通过管理水和下水道，构筑出一套能让国家操控所有相关事务的宏大系统，于是很多人以侵犯自由和罔顾地方实际为借口，让卫生管理降格为社区事务。这就决定了在英国公共卫生管理制度建设和发展过程中，中央与地方的博弈必将是激烈且反复的。 从实践来看，卫生总署权力虽有法律保障，其政策却很难贯彻落实到地方，具体原因如下。 首先，19世纪中期的英国政党政治与议会内阁制发展已经较为成熟，保守党与自由党两大党派通过议会选举轮流执政的局面初步形成。一般而言，选举获胜的政党领袖会担任首相，并组织内阁任命各部门大臣，对议会负责，国家政治权力的行使主要就在于首相及其任命的各部门大臣。当时，这些部门主要包括财政、外交、内政、殖民地、陆军、海军等，卫生总署并不隶属于以上任何一个部门，因此其权力的政治基础并不牢固。而且，虽然1848年法案规定卫生总署可依据地方死亡率高低或地方民众申请，在该地实施法案，但适用范围仅限于英格兰、威尔士地区的城镇和人口密集区，甚至伦敦地区很多卫生事务也是由其专设的下水道委员会予以解决的。而所谓的卫生调查也只有在地方十分之一以上纳税人提出申请后，才能开展。且只有当地方死亡率超过23‰（当时英国平均死亡率为21‰），政府才可创建受总署领导的地方卫生机构。而23‰死亡率描述也有歧义，无法涵括那些市中心死亡率高，但郊区或市郊死亡率低的城镇，因此即便地方卫生环境恶劣，死亡率极高，但总署仍无力管控。 其次，1848年法案虽然规定卫生总署有责任联合地方卫生管理部门，在得到地方纳税人要求或在死亡率超标的地方，划分卫生管理区域，监督地方当局任命垃圾和污染物等卫生调查员、卫生医务官等职位。但是，它很难管控地方当局，尤其是针对地方卫生官员们的任命也并不具有强制性，工资待遇也很低，导致许多地方卫生管理主要负责人不得不私下行医来勉强维持生活，缺乏卫生管理的积极性。 最后，1848年法案较为温和，强制色彩不浓。大多数时候，卫生总署的权力更多的是顾问性而非强制性的。而法案对卫生总署的具体权力规定，通常也用的是“可以”，而不是“必须”的强制字眼，这极大削弱了法律的实际执行力，查德威克独断专行的性格更是使得他主导设计的卫生总署并不受欢迎。法案的核心关注点是“水供应、下水道、排水系统、环境清洁、道路铺设”等公共卫生预防性的基础设施工程建设，而非医疗服务举措，他强调：“在任何情况下，与预防行动相比，为诊断而争吵不休都是非常不合适的。”这种卫生指导思想使得查德威克十分倚重工程师，从而招致医生群体的诸多不满。对普通民众来说，赋予卫生医务官闯入患者家中寻找病因的权限也引起民众反感。穷人更会因房屋不符合卫生标准流离失所而怨恨查德威克，公民组织则会因税收负担加重而迁怒于他。与此同时，在地方政府的众多权力机构依然盘根错节的时代，任何试图削弱地方权限的企图都必然会招致敌意。因此，尽管卫生总署领导下英国卫生状况得到明显改善，尤其是排水系统、污水处理和墓地管理等领域进步良多。但它也得罪了许多医生、工厂主、丧葬从业者、穷人、纳税人等社会阶层，他们热切希望废除这个机构。查德威克桀骜不驯的性格也使得他成为那个时代最不受欢迎的人之一，被视为滥权专制的代表：“他甚至开辟了专属于自己的政治空间，政府都无法保障其反对者的合法权益。” 1853年，卫生总署规定的五年权限已到，但当时英国社会仍然存在霍乱威胁，故而政府又将其权限延长了一年。1854年7月31日，一项试图让卫生总署存续期限再延长五年的议案被否决，议员们公开声称：“英国需要清洁，但不要由查德威克来清洁。”议会领袖更是在《泰晤士报》上发表文章认为：“我们宁可冒得霍乱和其他病的危险，也不愿受欺侮而保持健康。”《泰晤士报》对查德威克的指责更是铺天盖地，认为他和卫生总署并没有使得国家更健康，即便他们做到了这一点，付出的代价——强制和集权——也太大了，“事实就是，我们不喜欢家长主义的政府……这也是查德威克的卫生王国如此明显地招致失败的另一个原因。” 这些反对声浪使得查德威克于1854年被迫离职，对于他的功过是非，取代他成为英国公共卫生管理主导者的约翰·西蒙（John Simon）指出：“查德威克的这些失误源于他尝试在有限经验的基础上构建太多东西，一边倒地依赖科学和行政管理，没有适当地聆听反对意见，同时过分迷信中央集权，将之作为通向成功的便捷小道，而对于地方事务和个人利益，则采取了专横干涉的态度。”强调这些缺点出发点是好的，不过犯了“过分热情地想做好事的错误”。此后，尽管卫生总署权限在1855年、1856年又得以延长，但到1857年，议会里已经充满了裁撤卫生总署的声音，反对派议员认为它耗费了政府大量拨款，作用却相当有限，强调其存在完全没有必要，且与地方卫生机构职能重叠，也侵犯了地方自由。最终，表决以98票对73票结束，反对派获胜，卫生总署被撤销。 查德威克领导下的卫生总署之所以被撤，主要原因是在于它试图挑战英国政治文化中一直固有的自由传统。钱乘旦和陈晓律就专门探讨了这个问题，强调在英国人心目中，“自由”是一种权利，更是人们引以为豪的传统，而1215年英国贵族因反对国王专制集权，最终迫使国王签署承认臣民自由权利的《大宪章》则是“英国自由的正式宣言书”。此后，英国政治文化中的这种自由传统一直延续，1689年光荣革命以后，议会主导下颁布的《权利法案》更是将反对集权、尊重自由提升到国家宪政建设的高度，议会也因代表了英国全体民众的自由呼声而成为国家权力核心。英国政治文化对自由的重视使得查德威克领导下的卫生总署被英国民众视为异类，人们认为它扩展了国家干预的维度，赋予公务人员以专制集权的野心，查德威克本人也被怀疑是想借用德国专制主义和法国君主集权来建构他的理想政府，而这都是与本国自由传统互不相容的。从而也就决定了卫生总署最终的失败命运。
《1848年卫生法》过分强调中央集权引起的争议使得英国政府开始反省，应在公共卫生管理过程中尽力避免强调中央权威，注重协调中央与地方冲突，在突出法律权威与中央执行力的同时，尊重英国的自由自治传统与地方权力。此后，英国公共卫生管理立法基本遵守了这样的原则。经过反思，英国政府开始讨论颁布一个赋予和规范使用地方政府权力的议案，试图尊重地方，允许其遵循某些必要的“自行其是”原则，并可根据实际需要，合理修正中央指令，让卫生管理制度显示出与查德威克时代不同的“去中央化”态势。1858年，经议会反复讨论，英国政府通过了修订1848年法案精神的《地方政府法》。
《地方政府法》共82条，赋予并规定了地方政府清理污染物、预防火灾、建造公共浴池等诸多权力。在此基础上，1858年5月，修正1848年法案的《公共卫生法》最终出台，主要内容是将卫生总署管理公共卫生事务的权力移交到英国历史上较为古老传统的王室咨询机构——枢密院（Privy Council），并在枢密院中成立医务部；赋予枢密院制定防疫法等权力，议会负责防疫工作所产生的花费，由枢密院指导使用，枢密院也可管理防疫相关的疫苗供应等事务；枢密院可在必要时，调查和报告与地方卫生事务相关的各类社会状况；卫生总署的卫生医务官职务也转到枢密院，并根据其工作需要安排助手，卫生医务官1500镑的年薪及助手薪酬由议会承担，他要随时向枢密院报告公共卫生状况，并在每年3月份向议会提交年度总结报告。由于当时议会存在着反对卫生改革尤其是赋予卫生医务官以较大权力的声音，这部法案有效期暂定为一年。此后，在新任枢密院副主席等多方政治力量争取下，于1859年7月15日最终通过，成为维多利亚时代永久性国家法律。 1858年《公共卫生法》通过后，“卫生管理的责任转到了枢密院……而地方管控则遵循1858年的《地方政府法》，转交给内政大臣负责。1858-1871年，内政部（Home Office）创建了分支机构——地方政府法案办事处（Local Government Act Office）……1871年，它被合并到地方政府事务部。”这确立了由枢密院医务部及内政部共同管理公共卫生事务的新时代，对此，西蒙强调：“它开启了英国政府内部对于卫生管理事务调整的重要新阶段。” 西蒙曾于1848-1855年担任首都伦敦城的卫生医务官。在伦敦，他建立了一套卫生管理体系，使得城市卫生环境大为改良，受到广泛赞誉。他极为重视医学作用，尤其关注防疫体系的构建。长期的公共卫生管理实践使他深知创建基础立法工作重要性。为让议会通过1866年《公共卫生法》：“他使自己成了一个熟练的外交家，游说议员，把他的看法灌输到他们的大脑中，奉承他们，让他们自鸣得意地接受他的计划。”这部法案的第49条规定：中央派遣的政府官员可承担地方义务，用地方经费开展工作，且可不向当地居民交代。法案的通过并未激起太多争议，因为议会汲取了查德威克时代集权失败的教训，强调：“第49条款，只是影响《公共卫生法》在全国范围内普及实施的途径，并不意味着政府将要采取集权。” 为让1866年法案顺利通过，西蒙为枢密院设定了介于“多管闲事”（officious）与“不闻不问”（neglectful）的中间道路，象征性地让中央获取了干预地方的权力。在西蒙看来，枢密院只有缓慢、稳当地前行，才能最有效率地管理公共卫生，削弱反对声音。其主要职责是通过科学研究，精确地看待、理解所有疾病的流行状况，尤其关注病理原因及传播途径等，最终目的是要赋予医学以精确性，为公共卫生立法及管理提供科学指导。 此时的英国卫生管理制度建设主要以医务部为中心，调派卫生检查员监督与汇报卫生情况，由卫生医务官系统整理，向地方及中央卫生当局汇报，并向政府提供专业管理建议。这些做法完善了卫生管理制度，年度报告更是让国家能及时掌握卫生现状，制定对策。不仅如此，医务部还在西蒙的领导下，积极开展传染病、工业疾病和职业病实证研究，推进公共卫生管理立法，创造温和劝服为主导的管理氛围。为说服地方接受中央领导，医务部积极受理地方纳税人申请，摸底调查地方公共卫生状况，为地方卫生改革团体提供必要支持和帮助，获得了普遍认可：“在枢密院平静、非政治性的氛围中……西蒙从事着他最杰出和优秀的工作。在1858-1871年，他向枢密院呈交发布了十四份年度报告，涵括了那个时期英国民众卫生及社会领域的所有事务……其报告不仅立足于卫生改进事务的考虑，且为公共卫生管理确定了不变的准则，指明了进一步规划必要的改革与完善之方向。此外，每年报告激起的反应，也让人们意识到医学研究的拓展是社会必要和紧急的需求。……公共卫生管理中央机构在1858年向枢密院的转移，同时也暗含着医务人员成为卫生管理主导者的转变。”隶属于枢密院的医疗部之所以成就巨大，主要是因为枢密院曾经在1832年的英国社会霍乱危机中发挥过重要作用，且当时行动没有体现出明显的集权化官僚主义印记。但是，随着此时医生在卫生管理中的强势表现，人们的心态又开始发生变化。 与查德威克时代一样，西蒙领导下医务部对医生的过分重视也使得英国社会萌生出医疗专制的集权主义恐慌。随着医生权力逐渐扩及调查、记账、行政等方面，他们逐渐超越了传统职权，而为说服政府，让医生主导卫生管理，西蒙有时也会故意夸大医学功用，强调医生检查员报告具有“无与伦比的科学性”。并且，西蒙也会“通过大胆地利用医生，以他们拥有别人不具备的技术优势自夸，承担了许多本应属于其他机构的卫生管理工作……这引起了人们对诸多医生并不胜任的质疑”。西蒙充分利用当时医学界流行的疫苗接种技术，通过赋予医生卫生管理权而主导构建的强制性天花接种机制更是激起了英国民间对医疗集权主义专制的恐慌，引发了轰轰烈烈的反强制接种运动。19世纪英国著名保守党领袖坎宁皮尔（Robert Peel）与自由党领袖格莱斯顿（William Ewart Gladstone）都反对强制接种，在他们看来，英国的自由理念意义深刻，它规定每个公民都可按照个人意愿来自主管理家庭事务，这是议会和政府也无权干涉过问的。 因此，虽然西蒙主导建立的强制性接种天花疫苗机制科学有效，切实保障了英国民众身心健康与整个社会的卫生安全，但无论当时主导英国政局的是自由党还是保守党，都不敢轻易违反英国政治文化中根深蒂固的自由主义传统，不愿建构起带有国家集权主义模式的公共卫生管理制度，这也使得当时英国社会的公共卫生管理缺乏绝对权威，各地区、各部门的公共卫生管理实践无法统筹兼顾，难以获得科学有效的资源调配和权威指导，公共卫生管理效率低下，改革迫在眉睫。对此，西蒙指出：“尽管中央试图高效管理公共卫生，但地方管理机构的消极懒惰让这项任务无法实现，医务部的重要性也被国家严重忽视了；英国缺乏一个针对具体卫生管理工作的权威行政部门，管理制度并未能够成为一套自成体系的完善机制，尤其缺乏一个能够让地方完全听命于中央政府的权威机构；在行政管理上，整个国家未能创建出一个绝对的权威机构来统筹掌管卫生事务，在污染物处理领域尤其明显，法律承认的管理权威不仅包括各个地方当局，也包括教区的下水道委员会、济贫法委员会等机构，这在1868年达到顶峰。” 卫生总署被撤后，英国公共卫生管理没有绝对权威、具体实践政出多门的现象由来已久，枢密院、内政部、济贫法委员会、贸易部等机构都将公共卫生管理视为自己的权力，地方卫生管理机构也在各行其是，在整个19世纪60年代，英国政府的中央卫生管理权限极其分裂。为了解具体情况，进一步完善公共卫生管理制度，自1869年开始，英国政府成立王家委员会对之进行系统调查。经过两年的努力，委员会咨询了几百位证人和相关卫生管理、法案落实贯彻的相关人员，最终形成了1869-1871年王家委员会报告，其核心观点是：“现有的分散与让人迷惑的各种卫生法案应得到统一集中的权威表达……卫生管理的法律在整个国家应标准化、具有全面普及性且具有强制约束力。……所有涉及城镇和这个国家所必需的卫生健康事务管理权限应由一个称职负责任的地方机构来进行统一掌控，要确保这个地方当局能够在实践中认真履行自己的义务，并随时可以获得最高中央权威机构的协助。” 这份报告客观反映了当时情况，到1871年，对于成立一个能合理监督和指导地方当局并可为之提供援助的中央机构已成社会共识，按照王家委员会报告意见，该机构要能满足以下目标：对心怀鬼胎的地方卫生机构要有足够的制裁权、要有促进卫生事务发展的强大决心和动力、对有需要的地方机构予以帮助、对于消极懈怠的地方机构予以激励和劝导、如有需要可对不负责任的地方机构采取强制性措施。在此基础上，詹姆斯·斯坦斯菲尔德（James Stansfield）提出了一项关于建立地方政府事务部，以统一中央卫生管理体系的简短议案。在议案中，他明确了地方政府事务部要有法律和行政管理的双重权力保障：在法律上，能够强制性的进行卫生立法，以便能高效得力地向地方施加压力，使之不再消极懈怠；行政管理上，也要着力构建好完整有效的监管体系，为地方提供信息和指导，刺激地方采取行动。8月14日，议会正式批准通过《地方政府事务部法》。根据该法案，英国政府合并了济贫法委员会、内政部、国家登记总署、枢密院、贸易部等涉及卫生管理事务的各类机构，将其职能归并到新成立的地方政府事务部之中，并特别规定：“地方政府事务部可任命秘书、助理秘书、调查员、通讯员、审计员、书记员、会计员等职务，统筹负责地方政府涉及卫生健康问题的各类事务。” 地方政府事务部的创建意味着英国政府在经历卫生总署和枢密院医务部的公共卫生管理尝试后，再度做出了新的重大调整，彰显出国家开始将充分发挥地方活力视为决定公共卫生管理制度发展完善的关键因素：“地方政府原则已经证实是国家精神的核心，地方在中央监督下的管理是我们政府的显著特色。这个理论要求地方机构应该做他们能做到的一切，不管国家需要做什么涉及民族利益的规划，地区事务必须由地区负责处理。”正是在这种地方自治原则信念指导下，地方政府事务部得以创建，它以地方政府为管制对象，并在此基础上有效整合了英国社会关涉公共卫生管理事务的不同权力机构：“将所有涉及公共卫生、贫困救济及地方政府事宜的法案统统放置于政府的一个部门之下，进行统一监管。” 不过，地方政府事务部虽是中央最高权威机构，但它充分吸取了查德威克领导下卫生总署因集权而遭解散的教训，遵循温和原则，只在地方卫生机构消极懈怠时，才会干预地方事务。此后，这套制度稳定地发挥作用，“一战”爆发后才因战争需要进行了修订。这样，在经历了查德威克与约翰·西蒙的集权式公共卫生管理尝试后，英国政府通过创建地方政府事务部，最终让其公共卫生管理制度呈现出以地方政府为主导核心，并以此为基础适当接受中央监督指导的特色路径。之所以能够走上这条道路，也是有历史渊源的：“自诺曼征服时代开始，地方政府管理体系就已经成型，这套体系强加于盎格鲁-撒克逊民族的自由自治理念之后，形成了独具特色的英国地方政府管理系统，此后一直流传到较为晚近的现代社会。”1903年，奥地利律师、政治家与历史学家雷德里克在论及英国地方政府时这样强调：“英国地方政府管理体系的构建和运行反映了民主化的政治与社会理想，管理制度所采取的这种形式以某种社会与经济立法的形式保障了国家的和谐稳定。” 英国以地方政府为基础的卫生管理制度设计虽然表面上看只是履行地方自治原则，实际上也体现出其政治文化中一直固有的自由主义思想传统。人们对自由的看重是施行地方自治的根源和基础，目的就是尽可能地避免国家集权干预，使得地方民众自由权利能得到充分保障。不过，随着工业化与城市化的发展，地方资源已无法满足当地政府社会管理的需要，迫切需要接受中央指导尤其是贷款支持，地方政府事务部的成立顺应了这个历史发展的趋势，它以地方政府为核心，通过地方政府事务部予以必要指导和帮助的方式，充分尊重了英国传统政治文化中的自由主义传统。与此同时，这种模式也能有效促进地方政府的执政能力，从而增强了人们对于地方自治的认可，保障了自由主义政治文化的传承和发展。三、英国公共卫生管理制度的发展成就和影响
1871年地方政府事务部成立后，开始在地方政府管理体系基础上发挥中央的指导和监督作用，充分吸收了查德威克时期的卫生工程学理念与西蒙倡导的“医学至上”思想，同时兼顾卫生科学中的环境清洁和医疗服务，并通过卫生医务官将之协调整合，使得预防清洁与诊疗医治都得到应有重视，不再让医生主导公共卫生管理事业。地方政府事务部首任部长斯坦斯菲尔德强调：“我不打算将整个国家的卫生管理交由医疗人员管理，卫生预防的目标在于清洁和纯净，这并不需要他们。”认为医疗在公共卫生领域的主导地位并不是有效管理的前提条件，况且医学发展并不成熟，医生没有足够充分的知识和技能来做具体全面的卫生管理工作。在他看来，医生之所以能在西蒙领导下垄断公共卫生管理，并非由于其知识技能，而在于他们成功地将医学“卖给”了政府。这使得地方政府事务部主导下的公共卫生管理体现出理性科学的精神，不会盲目推崇医学和医生的实际作用。 此后，在新成立的地方政府事务部引领监督下，英国政府通过了解和把握地方当局的利益追求，充分吸收和使用此前被证明有利于卫生事业发展的环境清洁、医疗服务等策略规划，让两者共同服务于地方当局，同时也努力更正地方政府卫生管理的缺陷，必要时予以贷款扶持，坚持以地方为主导，中央协助地方的方式来管理公共卫生事务，使得英国的公共卫生管理既重视地方权力，又没有脱离中央监督，取得了较大成就，产生了较深远的影响。 首先，国民身心健康获得一定程度的保障，公共卫生环境有所改善。在不断发展的公共卫生管理制度的作用下，英国社会所面临的疾病威胁大大降低。曾一度让英国民众闻风丧胆的霍乱于1866年第四次爆发（第一次爆发于1831-1832年致死五万人，1848年第二次爆发致死五万人，1854年第三次爆发致死二万人）导致14000人死亡后，就再没有出现大规模流行了。而在整个19世纪中后期，影响英国的主要传染病（天花、麻疹、猩红热、白喉、百日咳，以及包括伤寒、斑疹伤寒、发热在内的热病）致死率都大为下降，其中1860-1880年的致死率几乎下降一半。对于这些传染病与公共卫生条件的关系，约克郡卫生医务官员根据事实这样强调：由于传染性疾病大都是可预防的，故而其死亡率通常就可视为地区卫生状况好坏的重要指标。1881年，向来谨慎的地方政府事务部也以自豪的口吻对外宣称：我们将热病等传染病所导致的人口死亡率显著下降，视为所有卫生管理措施中最为经得起检验的重大成果，这是尤为值得庆贺的特殊事项。 由于各类疾病得到有效控制，英国国民体质普遍增强，人口死亡率显著下降。据西蒙的传记作家兰伯特根据英国国家登记总署的人口数据统计：在1841-1850年，英国人口死亡率平均值为22.4‰，直到1871-1875年，英国人口死亡率平均值统计仍然在22‰的高位。但1875年以后，英国人口死亡率显著下降，不到20‰。1891-1900年，英国人口平均死亡率降低至18.2‰，1904年以后的十年里，更是进一步降至15.4‰，婴儿死亡率下降尤其明显。在最为拥挤也最为危险的大都市伦敦，1888年的死亡率也首次降到了20‰以下，而且，1899年以后，其人口死亡率始终处于低于20‰的较好状态。即便在1903-1907年死亡率较高的时期，伦敦市的人口死亡率也只有15.8‰。 与疫病控制和人口死亡率降低相呼应的是此时英国社会的公共卫生环境获得大幅改善。恩格斯于1892年再度考察时，认为相比以前人们的生活环境发生了翻天覆地的变化，并特别更正了几十年前在《英国工人阶级状况》初次出版的那些批判性言辞，强调：“那些最令人触目惊心的恶劣现象，现在或者已被消除，或者已经不那么明显，下水道已经修筑起来或改善了，最坏的贫民窟也有许多地方修建了宽阔的街道……猪和垃圾堆再也看不到了。”正如恩格斯看到的那样，到80年代中期，英国已经构建合乎卫生规则的都市生活基本要素，水既充沛又清洁——往往在城市比在乡间还要充沛，更为清洁……街道、道路、照明和暗沟设备都相当令人满意。 其次，英国政府在如何管理城市化与工业化时期的公共卫生方面收获了很多经验，推动了社会进步。以查德威克与西蒙为代表的卫生管理制度塑造者很重视卫生科学与高效管理，为提升管理效率，他们不仅重视集权领导，也致力于合理充分地利用卫生知识，前者重视工程学，聘请了大量工程专家，在持续供水和排污设施构建等卫生工程学领域贡献良多，后者则让医学成为卫生管理的主导，处理的问题囊括了“霍乱、腹泻、痢疾、白喉、肺结核、肺部职业病、工人阶级的家庭饮食、医院卫生和住房、工厂和矿山的工作条件、母亲的就业以及营养不良等”。两人作为公共卫生管理不同模式的代表，让人们看到公共卫生需要政府统筹下工程学和医学知识的引导，而查德威克与西蒙偏重集权所引发的争议也使得人们了解到在英国这样一个崇尚自由主义的政治文化背景下，必须构建一种能充分保障个人自由与地方自治，同时中央又能在适当情况下予以适当劝诫、辅助和指导的新制度。为此，英国政府特别创建了地方政府事务部，以地方政府为核心，重建了国有化的公共卫生管理制度，并在管理策略上兼收并蓄，注重行政指导下卫生工程与医疗服务的均衡发展。在1875年颁布的《公共卫生法》中，环境改良与医疗发展都获得同等重视，同时也对地方政府权力使用以及中央如何指导地方政府等方面做出详细规划，显示出英国政府注重通过行政指导方式来落实环境卫生清洁改进和医疗服务质量提升的意图。 在公共卫生管理科学不断发展的过程中，英国社会的进步也日益明显。供水公司的自来水供应条件改善，抽水马桶开始出现并普及，包含有洗衣设备的公共浴室也开始出现，安葬环境也获得改善。在卫生管理科学指导下兴建的大量排污工程直到现在仍然还是英国污水处理的支柱系统，数量庞大、用砖砌的沟渠和由下水管道组成的系统从城市各处收集污水，使其不再直接流入水渠和河道，而是被导入大型的净化处理厂，经净化处理后再流回河道。随着冲洗系统的不断发展，一直沿用至今的现代马桶产生，它取代了传统铰链式马桶，使得水能从边缘冲出，清理便池每个角落，水的力度也能确保所有排泄物都被冲入管道。随着医学不断发展并日渐成为英国公共卫生管理的重要参考，身体健康也开始与其挂钩，典型表现就是此时开始打着“医药制品”的旗号来宣传厕纸，主要卖点就是它能通过杀菌来促进健康和卫生。 再次，从立法和人员配置层面上为英国建设福利国家准备了条件。经过公共卫生管理制度的发展，到1914年，英国已拥有了一套实施福利政策最重要的基础——完整的公共卫生管理法律体系。从1848年《公共卫生法》颁布开始，英国已经陆续颁布了许多重要法案，比如1858年的《地方政府法》与《公共卫生法》、1866年的《公共卫生法》、1871年的《地方政府委员会法》以及集大成的1875年《公共卫生法》等等。通过这些法案，英国公共卫生管理涉及卫生服务的方方面面，比如1875年颁布的《公共卫生法》就将英国社会与民众健康息息相关的垃圾、污染物、下水道、房屋、供水、疫病、医院等事务处理全面广泛地结合了起来。而且，在具体政府行政层面的控制和管理上，这部法案也细化了中央政府的监督和指导方案，改进了中央对地方政府的管控水平，发展完善了从中央到地方的卫生管制策略：坚持以地方为核心，尊重地方权益，地方出现问题时再予以适当的中央建议、科学指导与资金贷款投入，大幅提升了公共卫生的管理效率。相比《1848年公共卫生法》适用范围大都只针对人口聚集且死亡率较高的城镇，1871年地方政府事务部成立后，英国政府特别颁布的1872年《公共卫生法》明确规定：所有城市内各种卫生管理机构统一改为“市区卫生局”，其他乡村保健部门统称“乡村卫生局”，接受地方政府事务部的监督。 人员配置上，英国卫生管理制度的发展更是为后来的福利国家建设储备了必要的管理人员：“自1875年《公共卫生法》颁布实施以来，到1915年，英国城镇地区政府对卫生领域的资金支出已是之前的四倍多，在较大的地区，之前只有一个卫生检查员及其助手构建的检查体系现已发展成为大而庞杂，且分工明确的检查系统，人员包括专业男检查员、女检查员、分析师、细菌学家、兽医、记录员、演说家、护理人员、探访员及受过专门训练的食物和药品监督员、下水道、海上船只和运河船只监督员、商店买卖及学校监督员等等。”这些职位的设定加上卫生医务官们的指导，使得身处19世纪中后期工业化与城市化狂飙突进社会大转型时期的英国民众身心健康获得有效保障，也为后来的福利国家建设准备了条件。 最后，在19世纪中后期英国不断进行殖民扩张的大背景下，不断发展的公共卫生管理制度建设更是意义重大，它不仅有效保障了国内民众的生活环境清洁与身体健康，从而提升了军队战斗力与社会生产力的蓬勃发展，为对外扩张提供了人力和国力资源，还通过有效保障殖民地民众健康提升了殖民政府的威信，巩固了帝国统治，推进了帝国扩张。在医学尚未能认知和攻克传染病的19世纪中后期，印度、非洲等热带英国殖民地传染病泛滥，给殖民政府带来巨大压力，国内公共卫生管理制度建设稍有成效，就会被迅速推广到殖民地。在1880年，国内强制性接种天花疫苗制度就被引入印度。1914年，在梳理英属印度的社会发展成就时，英国历史学家将“引入现代医药和人民健康、人口比19世纪增加一倍”与公共卫生管理相关的成就置于最前列，重要性高于其他诸如建设铁路、兴修水利、开垦土地、开办现代工厂及出口贸易大增等方面。 在非洲等热带地区，公共卫生管理制度的发展也为英国殖民扩张与人口增加提供了支持和保障。对此，曾写过两卷本《塑造非洲形象：1780-1850年的英国规划与行动》（The Image of Africa：British Ideas and Action，1780-1850）的柯廷指出，随着19世纪70-90年代的医学和卫生管理学的发展，欧洲与世界其他地区的流行病学关系发生巨大变化，尤其是使得欧洲人能够在远低于之前的风险下自由进入热带世界，为殖民事业的拓展助力甚多。就英国而言，无论在热带地区的西印度群岛、斯里兰卡、缅甸、非洲与非洲群岛等殖民地，还是地中海、北美等非热带殖民地，殖民政府都对当地的公共卫生管理制度建设十分重视，经常针对各类相关问题成立王家委员会进行卫生调查，希望以此为基础做好军队卫生、死亡统计、医生聘用、医院建设等工作。 英国中央政府对殖民地公共卫生管理制度建设也很看重，曾于1868年、1874-1880年两度出任英国首相的迪斯雷利（Benjamin Disraeli）将殖民地卫生和健康改进视为塑造文明帝国形象的重要途径，他强调指出：“大臣们关心的首要问题应该是人民的健康。”在1895-1903年担任殖民大臣，极力推行扩张政策的约瑟夫·张伯伦（Joseph Chamberlain）也重视管辖地公共卫生问题，早在1873年担任伯明翰市长期间，他就曾积极拆除贫民窟、改造给排水系统、改善居住和卫生条件，他曾做出这样的推论：卫生改良导致的死亡率下降意义重大，将会带来经济损失、痛苦和悲伤的大幅度减少。为此，他极力主张在殖民地尤其是热带殖民地强化公共卫生管制，为英帝国发展谋求更大利益，而在整个19世纪中后期，“大英帝国扩张的领土主要来自非洲和印度。” 英国政府对殖民地公共卫生管理制度建设的重视意义重大，影响深远。在19世纪中后期，英国殖民地包括印度、加拿大、澳大利亚、南非、尼日利亚、新加坡等区域，这些殖民地虽然在后来纷纷独立，但殖民时期英国政府建立的公共卫生管理制度仍然长期延续，是国家治理体系的重要组成部分。正如曾针对历史上欧洲传染病与现代社会艾滋病防控进行过多国对比研究的鲍德温所言，在很大程度上来说，每个国家都是依据本国长期的公共卫生传统，以此来规划制定出自己的疫病防控战略，而决定传染病究竟该如何应对的主要方案是在19世纪西欧国家那里。在另一本书中，他更是强调，在所有西欧国家中，英国19世纪中期以后开展的卫生改革的成就是最为突出的。除了殖民地国家，英国公共卫生管理制度建设也影响了欧洲与美洲各国：“法国、比利时、普鲁士和其他的大陆国家都受到不同程度的影响，其中对美国的影响最为深刻。因为与英国一样，这个国家急需建立一个有效的行政机制来监督和管理社区的卫生。”
结语
19世纪英国工业化、城市化发展引发了整个社会卫生环境的不断恶化，有识之士的相关调查促使英国政府最终颁布法律，正式全面介入公共卫生管理事务中，并于1848年创建卫生总署，试图通过调查了解，根据各地区卫生情况提出卫生管理意见。卫生总署因集权争议被撤销后，公共卫生管理事务虽由传统权力机构枢密院和内政部接管，但亦有革新，枢密院特别成立了负责卫生管理的医务部，内政部则新建了地方政府法案办事处，遵从“自愿”原则，赋予地方政府卫生管理的自主权。由于医务部的集权争议再加上地方政府的消极懈怠，在经过长达两年的王家委员会调查后，英国政府再度进行改革，于1871年成立地方政府事务部，以护航和照顾地方政府为原则重新确立了中央督导权威，在地方政府需要时予以适当帮助和指导。此后，直到1914年“一战”爆发，国家实施战时紧急应对机制之前，这套制度始终在稳定地发挥作用。 19世纪中后期英国公共卫生管理制度发展的主要特征是坚守传统自由主义政治文化，所有卫生机构的设立和变动都是在尊重国家反集权自由传统与地方政府统治惯例基础上稳妥推进的。在制度革新过程中，改革并非最终目的，而是为了更好地让政治传统与时俱进地适应现代社会的发展需要。具体做法上，英国政府先是用历史悠久的王室咨询机构——枢密院取代了卫生总署，并在内政部创设地方政府法案办事处以捍卫古老的地方自治传统，后又为强化地方政府管理的科学性而特别成立地方政府事务部，这种方式既不像某些学者所称的“拖沓的保守主义”或者“全面的、凝聚的保守主义”，也没有抛弃历史传统和旧制度体系，而是在此基础上进行修补，以地方政府为核心，并根据现实需要强化中央立法纠偏与司法震慑，以便让崇尚地方自治的传统自由主义政治文化谱系能更好地存续和发展。在卫生管理指导思想与实践中，英国政府同样注重传承，着力通过政府引导，兼收并蓄历史上的公共卫生管理经验，将查德威克看重的卫生清洁与西蒙倡导的医疗防疫融会贯通，统合到地方政府事务部主导的卫生管理体系中，让“环境卫生”与“医疗服务”并行不悖地服务于地方当局，进而惠及整个国家。 总体而言，19世纪中后期英国公共卫生管理制度的建设与发展虽有变革，但基本秉承了传统自由主义政治文化谱系和以地方政府为核心的国家治理体系，在相对保守的改革思想指导下实现了整个社会卫生环境的大幅改善与城市基础设施的不断完善，也使得医疗服务深入渗透到社会各领域，有力保障了民众身心健康。从国家发展角度而言，19世纪英国以地方政府为核心的国家管理体系发展完善与帝国扩张也有公共卫生管理制度建设的功劳，它通过最高中央权威机构对地方的指导，促进了整个国家环境卫生与医疗服务的不断改善，不仅提升了民众对地方政府执政管理的认可度，也为其殖民扩张，尤其在条件恶劣的热带地区扩张准备了条件，而英国政府丰富的公共卫生管理经验更是对殖民地及其他国家影响深远。长远来看，当时英国公共卫生管理制度发展过程中的诸多卫生立法与管理人员配置也很重要，为政府此后筹建福利国家奠定了基础。
本文作者王广坤，北京师范大学历史学院。原文载《世界历史》2022年第1期。因微信平台限制，注释从略。如需查阅或引用，请阅原文。
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