肖相如讲肾病(一)：宣肺法在肾病中的运用
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由于肺和肾在生理上关系密切，病理上相互影响，所以肾病治肺的机会良多。同时，肾病治肺的方法也十分丰富，在肾病的治疗过程中能否正确运用治肺法，对肾病的预后转归有直接的影响，因而治肺法不可忽视。
宣肺法：宣肺利水法、宣肺解表法、发汗排毒法
肾病时运用宣肺法有利水、解表和排毒等目的。
1. 宣肺利水法
用于外感所致的肾病水肿，如急性肾炎水肿、慢性肾炎急性发作期的水肿等。
病机为外邪袭表，肺失宣畅，津液既不能下输膀胱而为尿，也不能宣发于肌表而为汗，溢于肌肤则为肿。
特征有二：一是水肿以头面为主，或以头面为先。头面肿为主是容易理解的，为什么要强调头面肿为先呢，就是因为在临床上很多外感水肿的病人就诊时全身的浮肿都很严重，头面肿并不比其他部位突出，仅仅从肿的程度已经无法作出判断，这时追溯病史就显得格外重要，如果病人的水肿是从头面部开始的，那么，我们就可以认定是属于外感水肿。二是水肿伴有表证，如发热恶寒、头身疼痛、脉浮苔薄、或有咳嗽等。
外感水肿的治疗应该辨别外邪的性质。在外感水肿的基础上，还可见恶寒重、舌淡苔薄白，脉浮紧或沉细者，为外感寒邪的水肿；发热不恶寒、舌红苔薄黄、咽红咽干咽痛、脉数者为外感热邪水肿；有皮肤疮毒者为湿热水肿。外感寒邪者可用麻黄汤合五皮饮加淮牛膝、车前子；外感热邪者可用麻杏石甘汤合五皮饮加淮牛膝、车前子；湿热者可用麻黄连翘赤小豆汤加车前草、益母草、白花蛇舌草、白茅根。治疗外感水肿麻黄是主药，麻黄发汗解表、宣肺平喘、利水消肿的功效与外感水肿的病机是最符合的，同时只要辨证确有外感，用麻黄也是安全的，一般可用10克。用麻黄后病人会出现心率加快，但血压不升高，随着利尿作用的产生，原有血压高者会下降。如果病人本来有快速心律失常，则用麻黄应谨慎，此时可以用浮萍代麻黄，其用量为30克。现在临床上很多医生认为麻黄的发汗作用太峻猛而不用，多选用一些比较平和的解表药物，导致疗效大打折扣。其实，只要辨证确有外感寒邪或者水肿确属外感所致者，用麻黄是正确的，效果也是肯定的。
关于外感水肿的治疗虽然《内经》中有“开鬼门”的原则，《金匮要略》中有“腰以上肿当发汗乃愈”的原则，但是从临床实践来看，发汗利水法的准确运用并非易事，我们在临床上经验和教训都多。有鉴于此，我的导师时振声先生根据多年的临床经验制定了三条运用标准：一是水肿兼有表证，这是容易辨认的；一是水肿兼有咳嗽、气喘、胸闷等肺经证候者；一是水肿病程短，在一个月以内者，也就是说，即使病人没有表证和肺经的证候，只要病程没有超过一个月，仍然是发汗利水法的适应证。如导师曾治疗患者乔某，男，17岁，病历号8884。因全身浮肿20天伴腹水入院，诊断为慢性肾炎肾病型。初用胃苓汤合五皮饮，每日尿量仅600~700毫升，后改用越婢汤合胃苓汤加减，尿量明显增加，每日尿量均在1000毫升以上，最多每日可达1900毫升，水有很快消退。有的病人病程短，因没有及时运用发汗利水而使病程延长，如曾治患者林某，男，31岁，病历号6852。因浮肿20天入院。入院时有腹水，腹围85厘米，开始即用健脾利水，腹围增至88厘米，以后改用温脾利水、行气利水，腹围继续增至91厘米，以后又用温肾利水，尿量仍不增多，腹围增至102厘米，直到入院后8个月，因合并胸水而呼吸不利，同时鼻衄咳嗽，脉弦滑，苔薄黄，出现肺经症状，方用越婢汤合五苓散加车前子、鲜茅根，1周后尿量由每日800毫升增至1100~1900毫升，因周身痒而将麻黄改为浮萍，服药2个月，水肿全消，腹围减至76厘米。
2. 宣肺解表法
肾病与表证关系密切，许多肾病因表证而起，如IgA肾病多因表证而引发血尿等临床症状；许多肾病因表证而复发或加重，如慢性肾炎、肾病综合征经治缓解，常因外感而复发，慢性肾功能衰竭常因外感而导致病情加重恶化，甚至危及患者的生命。所以，在肾病的过程中能否正确的运用汗法，及时的解除表证，与肾病的预后转归直接相关。
急性肾病的表证与一般的表证并无二至，而慢性肾病的表证则有其特殊性。由于慢性肾病的基本病机为本虚标实，所以其表证都是在本虚基础上的外感，其治疗也必须是扶正与解表同用，外感寒邪者宜益气解表，方用人参败毒散、参苏饮等，甚至用温阳解表，方如麻黄细辛附子汤。
3. 发汗排毒法
主要用于慢性肾功能不全、尿毒症患者促进有毒的代谢废物从汗液排泄。尿毒症时，肾脏的结构破坏，排泄功能障碍，有毒的代谢废物潴留体内，使人体产生自身中毒症状，此时机体可通过自身调节，增加汗腺的排泄功能，研究发现，尿毒症者的汗液中代谢废物的含量比正常人显著增高，所以有人将皮肤称为人体的第二肾脏，是人体酸碱、水电平衡的重要调节器官。而中医认为皮肤和汗腺的功能属肺所主，所以尿毒症时，宣肺发汗可促进毒素的排泄，缓解尿毒症症状。一般可在辨证论治方中加用麻黄、杏仁等宣肺发汗之品；也可以用麻黄汤加羌活、川芎、红花等做露头汽浴，对尿毒症具有良好的辅助治疗作用。
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