过敏抢救时，地塞米松与葡萄糖酸钙之争

前段时间，临床用药发布的《给过敏患者静推肾上腺素后，主任来救场了》一文中，医生给耦合剂过敏的患者开具了地塞米松和葡萄糖酸钙注射液，引来部分读者留言。

读者 @A 魏仁明 指出

地塞米松的主要成份为地塞米松磷酸钠，而 10% 葡萄糖酸钙注射液的说明书中明确指出禁与磷酸盐等配伍，因此，两者确实存在配伍禁忌！

然而，在严重过敏反应抢救的操作过程中，地塞米松注射液和葡萄糖酸钙注射液一般为分别推注而不会混合后注射，在这种情况下配伍禁忌并非联用禁忌。

需要提醒的是，在收到两者同时开具的医嘱时，一定要记得分开注射！

肾上腺素无疑是过敏性休克的首选抢救药品，不多做阐释，这里主要讨论后续补液和抗组胺治疗时糖皮质激素和钙剂的使用。

糖皮质激素何时用？

欧洲变态反应与临床免疫学会《严重过敏反应指南》将全身给予糖皮质激素治疗列为严重过敏反应三线治疗药物，虽然证据不足，但全身给予糖皮质激素可能降低迟发相呼吸道疾病的风险。

三线治疗

a. 口服 H1 或 H2 受体阻断剂，可能缓解皮肤相关症状      I（B）

b. 全身给予糖皮质激素可能降低迟发相呼吸道疾病风险；大剂量雾化吸入激素可能对上气道的梗阻有益                                    V（D）

糖皮质激素如何选？

糖皮质激素有抗炎、抗过敏及免疫抑制作用，临床常用为地塞米松和甲泼尼龙琥珀酸钠。

据文献报道，甲泼尼龙无需肝脏转化，见效快而广泛用于临床。地塞米松需经肝脏代谢起效，与甲泼尼龙相比，时间延长，对重症患者疗效差。相比于地塞米松而言，甲泼尼龙无论在急症的抢救还是对病症的缓解和稳定上，均表现更佳。

虽文献报道甲泼尼龙在抢救过敏性休克时优于地塞米松，但据笔者所知，很多基层医院的抢救车里往往只备有地塞米松……

地塞米松怎么用？

《急诊内科学》第 2 版 P255「过敏性休克」章节中提到：可用地塞米松 10～20 mg 或氢化可的松 300～500 mg 或甲泼尼龙 120～240 mg 加入 5～10% 葡萄糖液 500 mL 中静滴；或先用地塞米松 5～10 mg 静脉推注，继以静滴。 

用药说明书中地塞米松的用法用量为：一般剂量静脉注射每次 2-20 mg；静脉滴注时，应以 5% 葡萄糖注射液稀释，可 2-6 小时重复给药至病情稳定，但大剂量连续给药一般不超过 72 小时。

注：地塞米松的剂量为 5 mg/mL，临床上静脉推注时往往用地塞米松 5～10 mg 加入 5%～10% 葡萄糖注射液 10～20 mL 稀释后推注。

葡萄糖酸钙静脉注射怎么用？

钙离子能降低毛细血管通透性，增加血管壁致密性，减少渗出，有消炎、消肿及抗过敏作用，10% 葡萄糖酸钙注射液可用于荨麻疹、渗出性水肿、瘙痒性皮肤病。临床使用时，10% 葡萄糖酸钙注射液 10～20 mL 需要加入等量的 5%～25% 葡萄糖注射液稀释后缓慢注射（每分钟不超过 2 mL）。

需注意的是：国内外指南均未推荐 10% 葡萄糖酸钙注射液用于严重过敏反应和心肺复苏的抢救。只有在高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时，钙剂治疗才有效，其它情况均不用钙剂治疗。

知识拓展：如何识别严重过敏反应？

临床医护人员需要明确什么是严重的过敏反应，这样在使用肾上腺素与地塞米松时才不会犹豫不决。

严重过敏反应定义为「严重的、危急生命的全身性系统的过敏性反应」。表现为迅速且危及生命的呼吸、循环系统问题，并不总是伴有相关皮肤和（或）黏膜的改变。

符合以下三条中的任何一条，即可诊断为严重过敏反应。

1.     急性起病（几分钟到数小时），累及皮肤和（或）黏膜组织（如全身性荨麻疹、全身瘙痒、潮红，口唇舌及悬雍垂水肿），以及下述至少 1 项。

1）呼吸系统受累：呼吸困难、喘息、气道痉挛、喘鸣、峰流速下降、低氧血症。

2）血压降低或末梢器官功能障碍：肌张力下降、晕厥、失禁。

2.     接触可疑变应原或其他激发因素后（几分钟到数小时）出现下述至少 2 项症状。

1）皮肤黏膜受累：全身性荨麻疹、全身瘙痒、潮红，口唇舌及悬雍垂水肿。

2）呼吸系统受累：呼吸困难、喘息、气道痉挛、喘鸣、峰流速下降、低氧血症。

3）血压降低或末梢器官功能障碍：肌张力下降、晕厥、失禁。

4）持续性胃肠道症状：痉挛性腹痛、呕吐。

3.  暴露于已知变应原后（几分钟到数小时），出现低血压（1 mmHg = 0.133 kPa）：

1）幼儿：低收缩压（依年龄各异，1～12 个月为 70 mmHg ；>1～10 岁为 70 mmHg+2×年龄；>10～17 岁低于 90 mmHg）或收缩压下降>30%。

2）成人：收缩压低于 90 mmHg 或较基线水平下降 30%。

推荐阅读

首发 | 临床用药

编辑 | 龚珠萍              

投稿及合作 | [e-mail]

题图 | 站酷海洛  

参考文献

1.   潘三改. 过敏性休克患者应用小剂量肾上腺激素的疗效. 继续医学教育，2018，32（7）.

2.   刘丽华. 甲泼尼龙与地塞米松治疗过敏性休克的临床疗效分析. 中外医疗，2018，29.

3.   李全生，魏庆宇. 欧洲变态反应与临床免疫学会《严重过敏反应指南》解读. 中国实用内科杂志，2015,35（8）.

4.    张文武主编. 急诊内科学（第 2 版）. 北京：人民卫生出版社，2012 年 2 月.

5.    陈新谦等主编. 新编药物学（第 17 版）. 北京：人民卫生出版社，2011 年 1 月.

6.    用药助手说明书.