事故调查中如何确定事故原因？附案例分析
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生产安全事故原因分析，是生产安全事故调查的一项重要内容，是提出整改措施、完善规章制度和追究相关人员责任的前提，是事故调查工作中最关键的环节，对全面做好生产安全事故调查具有十分重要的意义。
生产安全事故全要素因果理论
全要素因果理论认为：事故的发生是由一个或多个系列不规范事件导致的结果，结果发生的必要条件事件是事故发生的原因，其中结果发生的充分必要条件事件，是事故发生的直接原因，结果发生的其他必要条件事件，是事故的间接原因。
不规范事件包括：不合法事件和不合理的事件。可能是不作为事件，也可能是乱作为事件。
在企业主体方面，不规范事件表现为：人的不安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷。
监管方面，不规范事件表现为：非法违规准入、隐患整改不闭环、举报不核实不处理、安全培训流于形式、监管资金装备不足、有效监管缺失等。
案例1：
某企业小赵和小钱在罐体内部进行刷漆作业时，小赵偷偷遛出罐体，刚出罐口就用打火机点烟，引发罐内气体爆炸，造成小赵、小钱2人死亡。事故发生的充分必要条件是：一是有爆炸性气体——油漆稀释剂挥发气，二是氧化性气体——空气中的氧气，三是引爆能量——打火机明火，四是受限空间作业——使挥发气浓度达到爆炸极限，五是小赵、小钱在现场作业。使以上5个事件在同一时间、同一空间出现，是构成这起2人死亡爆炸事故的充分条件，不需要其他条件存在，足以导致这起事故发生。
经过调查，除小赵违反劳动纪律吸烟外，其他4个事件没有和事故发生有关的违规和不合理行为，这4个事件就不属于不规范事件。因此，这起事故的直接原因是：小赵违反劳动纪律，在爆炸环境下吸烟点火，引发爆炸事故。
事故的间接原因：导致小赵违反劳动纪律，能在爆炸环境下吸烟点火的原因。如没有进行入厂三级教育，没有进行培训，没有进行作业前风险辨识评估，没有上交打火机，没有进行技术交底等。而小孙在购买油漆时吃回扣，罐体上检测标志模糊等不规范事件，都不是这起事故发生的必要条件事件。也不是事故发生的间接原因。
生产安全事故原因特性
1
多样性：行业领域不同，造成事故的原因不同
2
复杂性：事故类型不同，发生事故所遵循的规律不同
3
难溯性：由于事故现场破坏严重、无旁观者、调查人员经验不足、检验检测费用不足、调查时间所限等原因，事故发生的真正原因比较难以追溯。
生产安全事故分类
（一）
按事故发生直接原因不规范事件数量，可分为单原因事故和多原因事故
1
单原因事故：引发事故的直接原因的不规范事件只有1个。
2
多原因事故：引发事故的直接原因的不规范事件是2个或2个以上。
这种分类的意义在于：直接原因不规范事件的数量，决定了事故调查的方向数量，对制定调查方案和调查人员分配具有现实指导意义。
例如案例1是单原因事故，只需开展1个方向调查（见图1）。
如果调查又发现油漆稀释剂非法使用了高挥发性物质，导致在常温下油漆稀释剂挥发气在空气中达到爆炸极限，那么油漆稀释剂不合格，也是这起事故的直接原因，事故就变成了多原因事故，调查方向就变成了小赵违反劳动纪律在爆炸环境下吸烟点火和生产、销售、购买、使用不合格油漆稀释剂2个方向。
（二）
按事故发生过程，可分为瞬间事故和过程事故
1
瞬间事故：事故发生到结束时间很短，工作人员无法干预其发展进程的事故。爆炸事故、高处坠落事故多为瞬间事故，如案例1。
2
过程事故：事故发生到结束有渐变过程，人有时间对其发展进行干预，使损失减少的事故。火灾、中毒和窒息、淹溺事故多见过程事故。
案例2：
湖北当阳“8·11”重大高压蒸汽管道裂爆事故既是多原因事故，也是过程事故。首先因为使用不合格喷嘴并违规试运行造成蒸汽泄漏事故，无人员伤亡。之后企业对蒸汽泄漏事故处置不及时，导致高压蒸汽管道裂爆事故，造成人员伤亡。控制室材质强度不够，又进一步造成人员伤亡扩大。
其第一直接原因为：事故喷嘴是质量严重不合格的劣质产品（见图2）；
第二直接原因为：相关人员未及时采取停炉措施消除隐患情况下运行（见图3）；
第三直接原因为：厂房设计不符合标准规范要求，人员聚集的集中控制室失去安全防护作用（见图4）。
此分类的意义在于提醒事故调查人员，在过程事故调查时，要分别查明事故发生过程各环节的原因，避免出现遗漏。
生产安全事故原因的确定原则
（一）
因果关系原则
在事故调查过程中，会发现企业的设备设施存在多个不安全状态，企业员工、管理部门和属地党委政府人员也存在很多不规范行为，但不是所有不规范事件都和事故发生存在因果关系。只有和事故发生存在因果关系的不规范事件，才是事故发生的原因。和事故发生没有因果关系的不规范事件，可提出整改建议或交有关部门另行处理。事故发生的必要条件事件是事故的原因，检查方法如下：
1
剔除法：如果将该事件在事故中剔除出去，事故仍会按原来的因果序列和方式发生，则该事件与事故的发生之间没有因果关系。
2
代换法：如果把该事件换成一个规范事件，或者把他的不作为换成一个适当的作为以后，事故仍然会发生，则该事件就不是事故发生的原因。
（二）
完整性、连续性、一致性原则
1
完整性：查明事故原因，是进行责任追究和提出整改措施的前提，在事故调查过程中，对事故原因的调查一定要全面、完整，尤其是对直接原因的调查。否则会留下隐患，造成无法想象的后果。例如我国某汽车生产企业生产的一批货车，因刹车系统排冷凝水设计不合理，在环境气温变化较大时，冷凝水无法及时排除，堵塞气动管路，使刹车失灵，造成道路交通事故。但几次发生道路交通事故调查都没有找到这个原因，导致该批货车同类事故多次发生，造成较大人员伤亡和财产损失。
2
连续性：导致事故发生的多个不规范事件之间不是孤立的，是存在因果关系的多个不规范事件连续发生的结果，像多米诺骨牌一样。我们在调查事故发生原因时，要调查每一个骨牌，因为只要有一个骨牌没有倒下，这起事故就不会发生。
3
一致性：在多原因事故调查过程中，对性质和危害程度相同或相似原因的调查，调查的深度标准一致；对相关责任人员的追究建议，过罚尺度也要保持基本一致。
事故原因调查的完整性、连续性和一致性原则，是事故调查行政行为公平性的具体体现。
（三）
原因整合原则
有时由于充分必要条件事件本身没有管理上的实际意义，又和其相邻的1个或几个必要条件事件联系非常紧密，在确定事故直接原因时，把充分必要条件事件和与其相邻的必要条件事件进行整合，共同作为事故的直接原因。
如2017年陕西安康京昆高速“8·10”特别重大道路交通事故。经调查认定，事故直接原因是：事故车辆驾驶人王百明行经事故地点时超速行驶、疲劳驾驶，致使车辆向道路右侧偏离，正面冲撞秦岭1号隧道洞口端墙。按照全要素因果理论分析，事故的直接原因是行使的事故车辆向道路右侧偏离，疲劳驾驶是偏离的原因，是事故发生的间接原因。但由于偏离和超速行驶、疲劳驾驶联系非常紧密，在确定直接原因时，把3个不规范事件进行了整合。
（四）
原因分论原则
对于多原因事故的调查，按事故发生的直接原因数量进行分线调查分析，可使调查分析思路更加清晰明确。对于过程事故的调查，把事故过程按照职责管理权限分割成几个部分，再分别进行调查分析。如上述案例2即可分割成3个部分。
（五）
主次排序原则
1
主次原因排序是相对的，是和当地的生产力发展水平、人员素质、社会经济政治环境、政策导向等有密切关系。
2
经济越发达、生产力发展水平越高，本质安全（工程技术）原因越主要；反之管理因素（三违等）原因越主要。
3
在事故原因链条中，在没有上层领导干预情况下，靠近事故端的原因比远端的原因主要。
4
在其他条件相同的情况下，知情的、有能力避免事故的，比不知情、没有能力避免事故的更主要。
5
在其他条件相同的情况下，受益多者比受益少者更主要。
（六）
根本原因确定
高质量的事故调查应能查明事故直接原因、间接原因与根本原因，提出防范和控制措施和责任处理建议，打破事故因果链。其中最重要的，就是要铲除事故发生的根基，实现真正的安全。总结国内事故经验教训，根本原因有两个方面，一是管理层安全意识不强；二是管理体系不完善。
本文摘自《劳动保护》杂志2019年8期《生产安全事故原因分析与案例研究》，有删节，更多内容敬请关注该期杂志。转载请注明出处。
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