群学书院讲演实录 | 试管婴儿、代孕妈妈、高龄产妇：制造生命的是与非
今年是世界上第一个试管婴儿诞生40周年。6月16日，资深试管婴儿研究专家、江苏省人民医院临床生殖医学中心主任刘嘉茵教授应邀莅临群学书院-半城读书“医学、生命科学与人类健康高峰论坛”，深度剖析试管婴儿这一大大改变人类生命变迁历程的技术。在刘嘉茵看来，女性还是应当尽量在合适的年龄生孩子，从而降低各种各样的风险。孩子的生育和抚养本来是一件很自然的事情，在不必要的情况下最好不要有太多人工的技术介入。
本文为演讲实录，未经演讲者审阅。
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群学书院 | 半城读书 讲座实录
制造生命的是与非：
试管婴儿技术的深度剖析
1978年7月25日深夜，英国奥德姆总医院的产房外，全世界的媒体记者翘首以待，很多人带着帐篷在医院外面的草坪上过夜，他们即将见证一个重要的历史时刻。
当晚11时47分，一位重约5磅12盎司（约合2.6公斤）女婴通过剖腹产呱呱坠地。这位有着蓝色大眼睛，金色卷发的小女孩就是世界第一例通过“试管婴儿”技术降生的小路易丝·布朗。她的降生伴随着父母的企盼、医生的自豪、媒体的关注、不孕者的希望，以及更多的猜测和恐惧，作为史无前例的试管婴儿，她的诞生开创了人工辅助生育的历史。
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世界首例试管婴儿路易斯.布朗与她的父母
当时，许多人担心她长成一名“畸形怪物”，甚至可能无法生育。2007年，在结婚四年后，路易丝·布朗通过自然方式怀孕，顺利生下一名男婴。
自路易丝·布朗诞生以来，全球已有500万试管婴儿降临人世，其中一半在过去十年中诞生，全球试管婴儿数量“呈指数式递增”。1988年3月10日，中国第一名试管婴儿在北京大学第三医院诞生，那以后的五六年间，中国大陆约有一万多例试管婴儿出生。保守估计，中国的试管婴儿目前或已近10万。
江苏省人民医院临床生殖医学中心主任刘嘉茵教授，是江苏著名的生殖医学专家，对试管婴儿技术有深入的研究和丰富的临床经验。在她看来，试管婴儿技术的诞生为治疗不孕不育症开辟了新的途径，是人类生殖医学的一大创举，但是，人们对它的认识有一个漫长的过程。
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爱德华兹和怀抱儿子的路易斯·布朗的合影
实际上，试管婴儿技术的发展，始终伴随着质疑和争议。作为“试管婴儿之父”，作为试管婴儿之父，剑桥大学教授罗伯特·爱德华兹和曾得到了崇高的赞誉，也饱受媒体、教堂、公众乃至同行科学家的批评、攻击和质疑。直到30多年后，争议仍然存在——2010年，爱德华兹获得诺贝尔医学或生理学奖，有人奇怪为什么爱德华兹能够获得诺贝尔奖，有人则奇怪，为什么30多年后他才获奖。
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刘嘉茵教授
医学博士，主任医师、博士生导师、妇产科教授，江苏省人民医院生殖中心主任，南京医科大学生殖医学国家重点实验室副主任
2018年6月16日，刘嘉茵教授应邀莅临群学书院-半城读书“医学、生命科学与人类健康”高峰论坛，深度剖析试管婴儿技术的是是非非。本文为演讲实录，由朱晨宇整理，未经演讲人审阅。
演讲实录
讲演 | 刘嘉茵
整理 | 朱晨宇
图片 | 陆远
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讲演现场，主持人为南京大学朱虹教授
01
我们今天选择几个和试管婴儿有关的、比较热点的问题和大家讨论。
第一个问题是，什么样的人需要做试管婴儿？
由于公众非常关注不孕症问题，所以我们中心每天都有很多人来访。科研机构、商业机构和政府部门也都在关注这个问题。我们知道，女性的育龄期是18到45岁，在过去也有15、16岁就开始生育的。但是通过研究，我们还是认定18岁是人体比较成熟的年龄，可以标志着女性进入育龄期。
在育龄期的夫妇中约有10%到15%会面临不育的风险，具体说，男性的问题叫做不育，女性的问题叫做不孕。“不孕不育”是一个笼统的说法，问题可能出在男方也可能出在女方，但具体的比例如何一直缺少详细的人口学统计。这一方面是因为缺少全国性的调查，另一方面也是因为各地对不孕不育的判定标准不一样。比如，以前我们把婚后两年未采取避孕措施而不能怀孕的夫妇判定为不孕不育，但采取WHO的标准——一年不能怀孕之后，发病率一下就高了很多。因为有相当一部分夫妇第一年不能怀孕，但第二年、第三年就会怀孕。因此，三年以上不能怀孕的夫妇才需要医疗评价和医疗介入。
怀孕要求精子量足够、输卵管通畅、盆腔功能正常，这些环节中的一个出了问题都可能导致不育。因此，在详细检查之前，我们不可能像先知一样知道不育的原因。也有很多夫妇各项功能都很正常，但就是长期不育。直到试管婴儿技术出现，我们对不育症的治疗才有了飞跃式的进展。这种技术因为非常有效，很快在全世界传播开来，例如日本已经有几百家生育中心了。试管婴儿的技术这么流行，是因为生育对人类太重要了，繁衍是对生命力最好的证明。
但是试管婴儿技术的应用也暴露出很多问题。每次听到别夸我们为世人造福，我心里其实是有一些焦虑和困惑的。因为生物的繁衍有其自然的规律，试管婴儿技术可能在违背自然规律。不育很可能是一个自然选择的机制，但我们还是想方设法帮助不育的夫妇生育。
比如有的男性几乎没有精子，我们需要取出一点组织花很长时间找到一些奄奄一息的精子，再用它给卵子受孕。每当做这些工作，我心里都会感到困惑：对一个家庭来说是做善事，但是对人类种群来说，这到底是不是一件负责任的事呢？所以我希望公众一起来反思这个问题。很多事情在技术上完全可以实现，比如转基因和克隆人，但造成的后果是否可控、由谁来负责？这些问题目前都没有答案。
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刘嘉茵教授在讲演中
02
我国的辅助生殖技术主要分为体外授精和体内授精两种。体内授精比较简单，就是把精子注入宫腔内。体外授精是把精子和卵子都拿出体外，在可以观察的条件下完成受精，形成胚胎后再移植回体内。这是试管婴儿最基础的技术，此之还有许多衍生的技术。胚胎形成后我们还要做一下基因筛选，剔除携带致病基因的胚胎，留下健康的胚胎。将来孩子出生了，就不会被遗传病所累。还有一种技术是替换卵子的卵浆，让胚胎获得健康、有活力的线粒体，实际上这和克隆人只有一步之遥。
随着试管婴儿数量的增加，这些问题也变得更加重要。例如，在澳大利亚每100个新出生的婴儿中就有4个试管婴儿，中国虽然没有准确的数据，但总量同样很大。国外研究推算，中国目前约有八十万个取卵周期，每一个周期有40%到50%的成功率。这样看，试管婴儿技术每年能为我国贡献三十万到四十万新增人口。而且试管婴儿比例上升的趋势也很明显。
那么试管婴儿会产生哪些社会影响呢？
我在1996年做了一个调查，当时很多年轻人都觉得借助试管婴儿技术生孩子是一件很羞耻的事情。现在的年轻人则面临着另一种问题，就是生育的时间很紧急，比如有的女青年会说“我只有这半年假期，所以我在半年内必须怀孕”。所以他们这个时候就会来做试管婴儿，觉得这是一种很方便、很省力气的生育方式。我们和年轻夫妇之间形成的其实是消费和提供服务的关系，这让我觉得很无奈。
但是另一方面，我们中心每天都要接待很多来访，医生确实没有时间详细解释试管婴儿是怎么一回事，我们只能采取其他宣传手段。但是，一般夫妇还是很难获得有效的资讯。这样就产生了很多误解和矛盾。
况且试管婴儿项目牵涉到很多利益，是一块大肥肉，这样就加剧了问题的复杂性。
简单说，各种耗材、药物和检测技术的生产方都会努力兜售自己的产品，这样就使得一般夫妇要承受很大的经济负担。我们也在努力遏制这个势头，希望把试管婴儿变成一种自然化、简单化的能够实现生育权平等的技术。但是我们的声音很微弱，很容易淹没在巨大的商业浪潮之中。有些机构只关注试管婴儿的成功率，而不考虑受孕母亲的身体状况，还有的会过量使用药物，这不是医疗人员应有的态度。所以说，试管婴儿是一个牵涉到技术、科研、法律、伦理、社会等各个方面的大问题。下面我想用几个故事进行讨论。
03
2015年南京有一个很著名的案子，就是一对年轻夫妇在鼓楼医院做试管婴儿的时候产生了四个胚胎，但是在胚胎移植的前一天夫妇二人出车祸去世了，于是两边的四位家长都主张自己对胚胎的权利，他们希望用这个胚胎培养一个孩子出来。
由于我国法律规定试管婴儿的应用主体只能是一对合法夫妇，因此一审就否决了他们的要求。
这个判决引起了社会上很大的不满，大家都认为小夫妇已经去世了，老人难道没有权力为自己延续香火吗？于是在舆论的压力和法学家绞尽脑汁的解释之下，二审终于通过了老人的要求。
当时我们都觉得不可思议，因为医疗机构哪来的权力去人为制造一个孤儿？祖父母和外祖父母又有什么权力决定一个孩子在没有父母的情况下出生？我本来以为这个判决只是象征性的，没想到四位老人真的找到代孕母亲把孩子生下来了，这个孩子刚出生就成了孤儿。我作为一个医疗工作者，觉得这是一件非常荒谬的事，四个老人虽然有延续香火的愿望，可是胚胎的权利就不应该得到保护吗？四个老人把胚胎当作物品继承下来，那么胚胎将来能不能买卖、租赁呢？这些问题都需要我们思考。
我是坚决反对代孕的，我可以举一个触目惊心的例子来说明为什么。前几年代孕取卵还不违法的时候，有一个公司去安徽找到一些经济条件不好的妇女，把她们像牲口一样关在公司里，给她们吃药排卵。如果我们放开代孕，这种事情就会越来越多，因为我们配套的法律还非常不完善。法律不让我生，我就找代孕，总有办法能把孩子生下来，这是对法律的公然挑衅。
04
还有一个故事。我们经常看到一些广告在宣传试管婴儿技术能够帮助五、六十岁的妇女生孩子，有的还生了双胞胎，大家都觉得非常了不起。在现实中也有这样的事情，西班牙有一位妇女叫玛利亚，她五十多岁的时候通过试管婴儿生了一对双胞胎，可是两年后玛利亚就患乳腺癌去世了，两个孩子都变成了孤儿。于是世界医疗界都开始正式讨论高龄妇女应用试管婴儿生育的问题。一个共识是限定母亲的最大年龄是对孩子负责。
中国安徽一位六十岁的妈妈生了双胞胎，上海一位五十七岁的妈妈生了一对龙凤胎，公众看到新闻后都觉得她们很勇敢、很了不起。但实际上这位上海母亲是在不足月的情况下分娩的，因为她的身体已经不足以完成整个孕期，而且其他并发症也很多。结果孩子出生后就是脑瘫，情况非常危急。结果这位母亲也疲惫不堪、内外交困。这个结局是我们都不愿看到的。
我在十年前就在行业内呼吁一定要规定生育年龄上限，因为孩子的健康、抚养问题都很重要，孩子的权利也应该得到保障。我们大人的权力似乎太过头了，胚胎不能说话也不能决定自己的命运，这对他们非常不公平。
我记得有一本著名的小说，开篇第一句话就是“谁来问我愿不愿意出生在这样一个家庭？”，那么我们在决定一个生命的开始时，有没有考虑过孩子自己是否愿意在这种情况下出生？
比如说一对五六十岁的夫妇通过试管婴儿生了孩子，孩子还没等到成年就需要照顾两位耄耋老人，这样的负担是孩子愿意承受的吗？我发现很多夫妇作为成人只是为自己着想，很少替未来的孩子着想。我在和同学讨论这些问题的时候，他们都觉得我小题大做，我觉得这是很无奈的事情。我们一方面帮助高龄妇女有了自己的孩子，另一方面也导致孩子先天发育不足、将来没人抚养，所以很难说我们做的到底是好事还是坏事。所以我一直希望，我们在应用新技术的时候一定要思考它会给社会带来什么后果。
05
还有一件事是冷冻卵子。
大家可能听说过某些明星冷冻卵子的事情。现在我们中心就会接待很多咨询冻卵的年轻女性。我有一个朋友在美国，他女儿得了乳腺癌，在手术之前要求冷冻卵子。在这种情况下冻卵我们是非常支持的，因为化疗和手术之后卵子的质量会变差，提前留下健康的卵子是对病人和未来的孩子负责的做法。
但这样做还是有风险的。比如病人去世之后卵细胞由谁继承？取卵的时候会不会带出癌细胞？
但是更常见的情况是，许多独立意识很强的女性为了自己的事业选择先冻卵、再生育，这在很多国家已经形成了一个庞大的产业。冻卵的广告和新闻在中国也有很多，甚至有些大公司还把冻卵服务当作员工福利提供给女性，这其实是鼓励女性不要在合适的年龄休产假、生孩子。
好的一方面是，冻卵热也体现出女权意识的觉醒。女性现在有更大的权力决定自己生不生、何时生、和谁生，冻卵其实是在保护自己未来的生育权，但背后更多的是不能在适龄生育孩子的无奈。冻卵的代价也很高昂，一方面随着冷冻时间增长，卵子的质量和复苏率都会下降；另一方面，女性需要每年给冷冻库续交高昂的费用，如果停止续费冷冻库就有权销毁卵子。而且，等到事业成熟可以生孩子以后，这些女性往往都成了高龄产妇，又会面临我们刚才说到的那种情况。而且冻卵生出的孩子会面临什么样的健康问题？这是我们没法预测的。
所以我作为一个医疗工作者还是建议女性在合适的年龄生孩子，来降低各种各样的风险。孩子的生育和抚养本来是一件很自然的事情，在不必要的情况下最好不要有太多人工的技术介入。
06
最后再讲一下双胎的问题。
很多病人做试管的时候都喜欢双胎，但双胎对孩子健康的远期影响是他们考虑不到的。很多研究都表明双胎的宫内环境对孩子青春期以后的健康状况有影响。本来这些病人的高危妊娠就已经是一道鬼门关了，医生人为做双胎是在加大风险。一个有专业知识、负责任的医生是不会鼓励夫妇生双胎的。
大人喜欢多生几个孩子，报纸上也经常报道什么三小龙、四小凤，但对孩子来说简直是残忍。这种情况下出生的孩子很多都是早产、发育不健全的。这种孩子出生后，孩子自己的负担、家庭的负担和社会的负担都是成倍增加的。很多比较清醒的国家和机构都在限制多胎试管婴儿，比如不给他们支付保险、立法控制等等。但是我们要说服一般公众单胎比双胎好非常困难。我们中心的目标是把辅助生育的双胎率降低到10%，但全国的比例目前是30%，要降下来真的很困难。
我想和大家讨论的问题就是这些。最后做一个总结。一个新技术出现之后，我们不能一味认为它是好事，一定要反思它已经带来和可能带来的社会后果；在保护成人的生育权和选择权的时候，我们也要考虑到将要出生的孩子的利益。只有考虑到这方方面面的问题，试管婴儿才能更好地造福家庭，同时造福社会、造福后代。
特别鸣谢
江苏省慈善总会郑钢基金