心理动力学治疗VS认知行为治疗，从案例看不同治疗技术的区别

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文 | 闫煜蕾（简单心理认证·心理咨询师）

我与来访者的一段对话

 来访者：“我都做了XX次咨询了，为什么还不好？！”（这个XX，有时是3、4次，有时是7、8次，有时是十来次。）

 我会问他：“你觉得怎么样才能好啊？”

 他通常这时会一脸迷茫的样子说：“我怎么知道啊？”

 我说：“那你是因为什么来咨询的啊?”

这时他就可以表达出很多原因了。来咨询的原因非常充分，生活中的痛苦、困扰，每个人都不一样。

 我说：“所以你是想要解决那些痛苦和困扰，对吗？”

 他说：“对啊！不然我来做咨询干什么？”

 我会接着问：“那你觉得我们已经有的这几次咨询过程，发生了什么啊？”

 他说：“我告诉你我的事情，你问了我一些问题，我回答了你的问题。我已经把我知道的都告诉你了。”

 我接着问：“都告诉我之后呢？”

 他说：“可是我现在还是没好啊。”

 我笑着说：“原来都告诉我你就可以好啊。”这当然是句玩笑话，所以我接着问：“那你期望我在咨询过程中施展哪些魔法呢？”

这时他大概就知道了我想表达的意思，觉察到了他自己不切实际的幻想——“咨询师像魔法师一样一挥仙女棒，一切烦恼都消失了”。

其实在与每个来访者工作的初始评估阶段（头1-4次），我都会给来访者大概介绍一下心理咨询是怎样工作的。很肯定的一点是，“咨询过程绝不是来访者说给咨询师听，然后duang地一下子，奇迹发生了的过程”。

那么咨询过程是怎样的呢？

诉说与倾听

首先，来访者自然会描述TA来咨询的原因——必然是TA感到痛苦或者困扰的地方。咨询师也肯定会花很长的时间倾听。如果不花足够长的时间倾听的话，怎么可以做到理解来访者呢？

人性是非常复杂的，想要理解一个人，绝非像看诊断手册那样，简单把一个人归类到强迫症、焦虑障碍或者人格障碍就完成了。

咨询师对来访者的理解，不仅仅是认知上的理解，还会有非常多情感的投入。有了情感上的连接，才可能真的理解这个人。

所以有的来访者会期望在寥寥几次的咨询后，咨询师就可以对TA的问题有个非常清晰的认识和理解，这其实也是不可能的。

有的来访者会幻想咨询师可以记住自己说过的每一句话，这实际上也是不现实的期望。咨询师专业的训练并不能使他们突破人类记忆的局限性，记住来访者说过的每一句话。

认知行为治疗师是怎么干预的？

在CBT（认知行为治疗）这样的更聚焦于症状缓解的治疗方法中，治疗师会提供一些问题解决的策略，比如对抑郁症患者的行为激活计划，比如对焦虑障碍和强迫障碍患者的逐级暴露计划，比如对拖延症人群的时间管理建议等。

但是，但是，但是，（重要的事情强调三遍）如果来访者不积极参与到这些治疗策略中，这些策略不会有任何的效果。

下面我举一个例子：

A女士，一位抑郁非常严重的患者，感觉到做什么事情都没有动力。当她寻求治疗时，她几乎不能工作，每天的活动几乎仅限于在家里躺着，并同时怨恨自己不去做任何需要她做的事情（工作、家务等）。
A女士在寻求治疗时就明确声明自己需要认知行为治疗，因为上一位治疗师是心理动力学治疗师，而她觉得与前治疗师进行了十几次咨询仍然毫无进展，因此从前一段治疗关系中脱落。

因为我兼具心理动力学训练和CBT训练的背景，我通常会在初始访谈时评估来访者的症状对其社会功能的损害程度，以及TA对治疗手段的偏好。

有的来访者从治疗伊始就表达出非常强烈的对于被理解、被倾听的需要，或是表达出自己希望深刻地探索自我，这些都提示他们可以从长程的动力学治疗中获益很多。

而有的来访者其社会功能已经受到症状的严重干扰（比如A女士的抑郁使她无法工作），几乎不能正常生活，他们对症状尽快缓解也有非常强烈的需要，对这些来访者，如果他们有强烈的愿望想要缓解症状，那么在我的临床实践中，认知行为治疗就是首选。

认知行为治疗有很多非常针对性的策略。比如对于A女士的抑郁症状，我们采取了行为激活的策略。

行为激活策略大概就是来访者和治疗师一起讨论给自己安排怎样的生活计划，比如每天上午做什么，中午休息多长时间，下午做什么。这听起来好像很容易，但实际上对于抑郁个体而言是很有难度的。

当我们刚刚开始咨询的那几个月里，A女士几乎每次咨询时都会说：“我这周又什么都没做。我知道如果按照我们商量的去做，肯定会对我的抑郁情绪好转有好处，但是我就是不想去做。”

我说那我们来讨论你不想做的时候的情绪。

她说：“我很累。我不想动。我就想躺着。”

我说：“听起来你心里有非常冲突的愿望，一方面你想要爬起来做事情，另一方面你想要允许自己躺着，因为你觉得内心很累。”（这部分的回应并不是典型的认知行为治疗师回应的方式，很显然我的动力学受训背景使我面对来访者的阻抗时更加共情）。

但是还是要回到A女士对行为激活计划的阻抗上，认知行为治疗对阻抗的处理是反复和来访者讨论他们的阻抗，直到他们克服阻抗。

其中的方法之一就是心理教育，A女士需要知道的知识是，抑郁情绪必然会使人感觉动力不足，但如果感到动力不足就不做事情的话，那事情永远都得不到好转。

A女士用了很长时间才渐渐地开始做一些事情。她的社会功能有所恢复（可以去上班，尽管工作时非常不满意自己的工作效率），她的抑郁情绪也稍微有些好转，原因是与之前躺在床上什么都动不了相比，她现在至少可以做一些以前做不了的事情，这给她增加了一点点治愈抑郁症的信心。

在A女士与她的抑郁症状对抗的日子里，她也常常问我：“为什么我还是感到抑郁？”

这样的问题常常源于一个幻想，那就是一个人的痛苦可以被这个人以外的人取走。咨询师并没有这样的能力，咨询师自己还有自己的痛苦呢。

咨询师只是一个被专业训练过的人，一个可以陪伴来访者一起找到应对痛苦的办法的人，不是魔法师，不是上帝，不能够把来访者的痛苦变消失。

心理咨询不能够让生活中的烦恼消失掉。人活在这个世界上，就会有各种各样的烦恼。心理咨询只是帮助我们学会怎样更好地应对烦恼，当烦恼可以被更好地应对时，那它就只是烦恼而已，不再是情绪强度非常高的“痛苦”。

痛苦，在某种意义上讲，是我们对必然的烦恼的拒绝。

心理动力学治疗师是怎么干预的？

我常常听见其他流派治疗师给心理动力学治疗师背上“不作为”的黑锅，他们认为心理动力学治疗师只是坐在沙发里倾听和共情，觉得这些干预技术啥用都没有。

作为一个跨界的治疗师，我心里十分为心理动力学治疗叫屈喊冤。心理动力学治疗的干预思路与认知行为治疗完全不同，动力学治疗中恰到好处的干预需要治疗师对来访者有非常深刻的理解，而这样深刻的理解需要时间。

动力学治疗并不聚焦于症状本身，尽管症状带来了社会功能的损害，但是仅仅缓解症状，并不算是真的治愈。

心理动力学的治疗目标，在于人格结构的改变，这实际上是个更宏大更远的目标。当人格结构改变的时候，症状自然就消失了。只可惜很多人都没有耐心等到那个时刻的到来。

CBT的干预效果

例如，在实施了认知行为治疗后，A女士的抑郁症状有大幅的改善，可以去上班，不再有非常严重的拖延行为，社会功能恢复到了正常水平。这样的治疗效果作为认知行为治疗而言，通常就可以到此为止了。

这与认知行为治疗在治疗开始与来访者商定的治疗目标也有关。认知行为治疗的目标是非常具体的，不想要的情绪（如抑郁、焦虑）缓解到什么程度（不可能完全消除），或者说社会功能水平恢复到什么程度（通常到不再影响正常生活）。

但实际上当症状缓解时，来访者并不一定感觉就不再需要治疗了，比如A女士的抑郁症状有了大幅改善，但是她在日常生活中还是有很多痛苦之处，比如在工作中感到的不胜任感，对评价过分地敏感，在家庭中感觉得不到家人的理解和支持，以及对职业发展的焦虑。

这些痛苦如果用诊断工具评估的话，并未达到任何障碍的诊断标准，但确会让人感到痛苦。

而这些痛苦如果不能被个体很好地理解、面对和解决的话，有非常大的可能会在某一天又达到障碍的诊断标准。

这其实也是为什么心理动力学治疗并不着急对症状进行缓解的原因，因为人格结构决定了个体对问题的应对方式，这些应对方式体现在每一天的每一件事里，而症状不过是那些无效应对的突出呈现。

这就好比你免疫系统出了问题，表现出来是皮肤病，但是如果你只是往皮肤上涂药膏的话，虽然可以抑制症状，但是却不可能从根源上解决。

因此，很多来访者在使用认知行为治疗技术缓解了一些症状之后，仍有强烈的需要对自己的痛苦进行更多的理解和面对。

心理动力学治疗的效果

当一个人理解了自己的冲突之后，为什么TA会发生变化？

在A女士在抑郁症状缓解之后，我和A女士讨论了她是否希望结束治疗，还是希望继续讨论她在生活中的痛苦。确认A女士有继续治疗的意愿后，我的治疗策略转成了心理动力学取向的治疗。

症状的缓解使A女士对心理治疗的有效性有了更多的信心，这帮助她更耐心地去体验长程心理动力学治疗的过程。

当然过程也并非一帆风顺，A女士时不时就会感到治疗似乎是无效的，因为咨询中会对类似的烦恼反反复复地讨论。

我向A女士指出，当她觉得“反复讨论”就意味着治疗无效时，似乎仍然紧抱着那样一个幻想——“把烦恼告诉治疗师，治疗师就可以把她的烦恼带走了”。

我的反复解释最终使A女士明白，治疗师的角色是陪伴她去理解她的痛苦，但是治疗师并不能够“带走”她的痛苦。当她理解了自己在她的痛苦之中贡献了怎样的力量时，她就拥有了可以做出其他选择的能力。

A女士在长程动力学治疗中渐渐了解了她的成长经历给她造成的影响。A女士出生在一个教养方式异常严苛的家庭，在她的成长经历中，她从未得到过任何表扬和认可，父母对她的任何差错都会予以非常严苛的惩罚。

这样的成长经历使A女士建立起一个信念，她只有表现得非常好才能够逃过惩罚，而没有任何事情可以带来奖赏。因此，她做任何事情上都是出于逃避惩罚的动力，没有发自内心的兴趣。

她无法放松地工作和生活，因为任何工作对于她而言都意味着要接受严厉的审判。她没办法休闲、放松，因为休闲放松在她眼里是可憎的懒惰（她的母亲曾无数次斥责她是懒惰的）。

A女士的成长经历使她将父母的要求内化成异常严苛的“超我”，这样尽管A女士已经成年，已经可以和原生家庭保持距离，但是她仍然用她内化的“超我”去继续伤害自己。

比如，即便当A女士在治疗中取得了进展，拖延情况有所好转时，她心里仍有个声音在指责自己是个“失败者”，做得不够好，没有完全完成计划。

这个异常严苛的“超我”使得一切进步在A女士的眼里都不值得一提（就像是她小时候任何进步都不会获得父母丝毫的认可和奖赏），这使得她即便在自我进步的过程中，也实际上一直感到挫败（自我给予的挫败）。

在长程的动力学治疗中，A女士可以慢慢地了解她内化的“超我”是怎样毁坏她的兴趣，怎样让她挫败的。

对“超我”的识别使得A女士渐渐清楚哪些时刻她其实在苛责自己，而A女士也逐渐可以在“超我”跑出来责备她时用另外一个声音温柔地抚慰自己：“你其实做得很好。”

随着咨询的进展，A女士自我挫败的时间越来越少，她的自我慢慢变得强大，发展出了自我调节和自我抚慰的功能。

心理动力学治疗师在这样一个长程的治疗过程中，陪伴、包容和帮助来访者理解他们的经历，不仅是那些发生在过去的经历，更重要的是过去的经历是如何重现在此时此刻的治疗关系中的。

就如A女士曾总是担心我会因为她做得不满意而对她失望，担心我会指责她没有完成得很好。

A女士将她对母亲的惧怕投射到我的身上，而治疗关系提供的这样一个包容理解的环境使得A女士有机会认识到，她早年与母亲建立起的客体关系模式并不代表着全世界的人都一定会如何对待她。

当她可以在咨询室里与我建立一种不同的关系时，她也就可以将这种关系模式迁移到她的生活中，而在现实的关系中有不一样的感觉和反应。

心理动力学治疗之所以起效，其中一个很重要的原因是它给来访者提供了一段新的不同以往的关系，在这个关系中，动力学治疗师极力为来访者重建一个足够好的“养育环境”。

从某种意义上说，心理动力学治疗师是在使用自己在一个关系中的存在作为治疗工具，他们深深地爱着自己的每一个来访者。每一段成功的治疗，一定有心理动力学治疗师深刻的爱。
 

（声明：本文案例中涉及的来访的真实信息，均已经过严格的模糊处理）

图片：Pexels

编辑：Aurora

责编：Alwaysfifi

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