常崇旺：医保控费的深层次逻辑及大变局后的药企仿制药空间
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同写意承办丨大湾区医药产业融合发展的机遇与挑战论坛（中山，3.27）
在同写意第85期活动上，原第四军医大唐都医院功能神经外科专家、“e转诊”“米墨MIMO”创始人常崇旺博士作了题为“医保控费的深层次逻辑及大变局后的药企仿制药空间”的报告，从药品的终点——市场回推到药品的起点，分析产品研发的机会与出路。
本文根据常崇旺博士在同写意论坛第85期活动中所做报告整理而成。
常崇旺老师在同写意论坛第85期活动中作报告
1
复盘中国医改历史
复盘中国的医改，可以从上世纪90年代讲起。当时同样存在“看病难”“看病贵”的问题。
“看病难”体现在缺医少药。“少药”就需要释放批号、释放厂家、释放民族工业；“缺医”就要提升医生的数量、提高医生劳动积极性。这里面临的最大问题是医生的分配制度，因此，90年代建立了医生的按劳分配机制。这种分配制度延续至今，也是药品营销模式的基础。
当时的“看病贵”并不是针对老百姓的，而是对政府的。当年的解决方案是医疗机构的产业化，所以公立医院改制、民营医院发展。
直到2003年，“非典”的出现是一个重大转折点。“非典”告诉我们一个惨痛的现实：一个病毒控制不好，会让国民生产停滞6个月——公共卫生体系是多么的重要。
于是，2003年开始，我们的医疗体系开始大变脸。
这一年，基本医疗保障体系开始建立。而在此之前，我国的医保体系薄弱到可以忽视。
基本医疗保障体系当时的使命是保障基础医疗服务。它的诞生与中国经济的高速发展带来了公立医疗体系的过快过猛发展，同时，我国的医药产业也在这样特定的历史时期过快过猛发展。在这个发展过程中，医药矛盾在中国算是次要矛盾。
到2009年，是一个新的时间节点。这时，中国的经济水平已经大幅增长，健康产业已经到了释放的时候。如何让大健康产业适当的释放，并成为未来GDP增长基点、支柱产业？此外，如何把上世纪90年代延续下来的、妥协出来的各项弊端进行清理？
于是，新的医改周期开始了。
2
中国医改面临的核心问题
医改的核心是医生的收入。当医生的积极性被打击的时候，就会形成“缺医”的情况。所以，只有在医生劳动积极性不被影响，医生收入不大幅波动的情况下，改革才能进行。
在这个核心的外围是医改的政策。越靠外围动得越大，越靠内圈动得越小。最后的攻坚战就是医生收入的总量不变，腾笼换鸟——因此，观察医改的进程与变化，可以了解一下身边熟悉的医生朋友的收入，当他的收入结构白大于灰时，这轮改革就基本结束了；相反，则改革还在路上。
这场改革会带来几点大的变化。
首先，公立医院最近会备受打击，许多公立医院已经入不敷出。主流的优质医院依然是香饽饽，但二、三流医院在今年医保结算以后，只能靠拖欠商业公司货款支撑；而商业公司催收结算大潮开始后，将有三分之一的公立医院因早期的不良结构和债务问题面临资金链断裂。
其次，医保的支出。医保靠着支付方式改革、集中采购、零加成、分级诊疗等一系列的政策做了控费，但无论如何都压不住老百姓对健康的需要与需求。所以，医保的真正改变只是开源，也就是引入商业保险。
但商业保险在目前的中国诞生不了，因为面临两个难关。一是中产阶级的购买意愿。中国最好的医院是公立医院，购买商业保险带来优质医疗服务体验不会提升太多，所以，中产阶级购买意愿低下。二是医保机构无法对医疗服务价格形成议价空间，这是最关键的。当医保机构无法进行有效的控制和抑制医疗服务价格，做就是赔了。因此，商业医保推出一定是建立在新的中高端商业医疗体系完成后。
最终，将形成大健康产业蓬勃发展的局面。这就是基本的势。
3
医改时间节点的预测
前面讲了医改的“内行改革”，而我们还面临一个尴尬，就是外行的干扰——税务改革。
国家的税制改革完成了地方税制向国税制的彻底统一，这带来的最大改变是原有的许多企业可以依赖和依靠的地方财政和政治保护机制全部损失殆尽。地方税务局从征税为主导演变成稽查、执行为主导。因此，企业原来的地方优势空间不再，竞争基本上被倒逼至合规、合法且公平上。
在这样的前提条件下，我做个大胆预测。
首先，商业保险的接盘时间大概在五年后。因为2019年公立医院因催收结算开始出现资金链断裂矛头，从而进入转制周期，通过职工大会酝酿3年；资本看到中高端民营医疗机构的机会，一家三甲医院的的建设周期大概36个月。因此，基本要五年以后才是满足市场需求的中高端民营医疗机构出现的最佳时机。在这之前，医保全是以控费为主题，不会有上升的话题。
其次，民营医疗机构的消费量超越公立医疗机构，大概在十年后。因为现在的公立医疗机构还处于“不差钱”的阶段，拥有高端病房、高端检查设备、仪器以及最好的药等等。这种情况下，医保基金面临的问题是“付不起”，所以医保部门必须把它限制在“付得起”的范围内。也就是说，公立医院必须衰退成二流医院。
第三，互联网信息技术的冲击在五到十年后带来整体的变革。我们恰逢一个最大的互联网信息冲击时间，新的链接方式、新的信息导向和商业模式的改变，互联网一定会借着这场巨变侵入医疗行业。五年之后，我们将面临整体的生产、营销和商业模式的变革。互联网将如影随形，不再是单纯的产业问题，而是一个交叉错综的过程。
第四，医生人力资源市场化形成大概在五到八年后。目前，公立医院开始改成合同制，但公立医院根本无法给医生支付高薪。因为公立医院的收支有限，服务价格太低、增值服务太少、药品被打压……所以，只有中高端民营医疗机构有客户买单，这个格局才会被打破。到时候，医生的人力资源市场将在流动起来，并活跃起来。
因此，整个改革周期，我预计大概还有六年左右。
4
医改中药企核心影响
最近很火热的话题——“4+7”，只是医改路上的一个转折点。事实上，从2009年开始已经在布局药企的改革，我把它称为“围点打援”。打的核心点就是价格，外围的“援”就是各种可能影响价格的要素。
药企有三大核心要素：批文、产品，这是基础；通过战略、战术手段保持良好的价格；价格空间带来的利益分配机制。这是药企繁荣昌盛的三大基础。
国家改革的人员也看到了这三个关键点，于是政策也是基于这三个关键点。
首先，在产品上，一致性评价压缩批文，对仿制药进行标准化的统一，这是一个支伪存真的筛选过程。这种过程筛的是企业的战略决策、生产能力、布局能力，是对企业的一次真正的“大考”。其间接目的是优化产业结构，优化成本结构，实现标准化竞价。
其次是价格。三年前我曾预测，价格平均要降30%以上。新医改以来，各地搞了很多医改试点，最终留下来的模式，像三明模式，至少实现了医保费用结余，满足了最基本的控费要求。
控费要解决的是有限的医保募集能力和无限增长的健康需求之间的冲突。因此，支付者买单的第一步是控价。这也是医疗保障局在特定历史条件下肩负的第一使命。
但目前公立医院依然是药品销售的核心渠道，而公立医院本质上是一个市场垄断主体。因此，无论GPO还是PBM，它实际上是垄断经济和普通市场经济之间的博弈。
国家还有一张底牌，就是金税三期后的大数据价格。很多药企实际上已经将底单交过去了，所以很多药企在谈判的关键时候抵抗不了。所以，“4+7”只是一个序幕，后续还会有源源不断的大招。
这个周期唯一影响进程的因素是对保障医生收入的考量。但整体节奏会是一波接着一波。
这是整个药品销售行业的寒冬，但反而是研究企业的春天。因为市场上保留下来的有效利润将会全部押注于研发。
第三是利益分配。两票制改变了中间环节，实质上也将之前散碎在行业各处的的风险聚集到了生产企业上。在巨大的风险下，整个产业结构开始分裂，原有的营销模式里渠道和信息通道合二为一。这种变革下必然产生新的营销模式，渠道的短化、标准化和严谨化。营销可以做文章的只能放到信息服务业上，这也是CSO、CSP的原型。
5
仿制药的机会和出路
从临床医生的角度来讲，药品可以分成四类。
第一类是理念引领型，主要是进口原研药。医药代表给医生提供新的理念，改变医生的知识结构，让医生认同药品。第二类是经济实惠型。第三类是末端营销为导向，将客服做到极致，使医生无法拒绝。第四类是疗效主导型，是医生体现技术的实质，不使用这些药品，医生的没有技术可言。
这是营销方向上的分类，可以给研发企业一些提示——你现在研发的产品属于哪一类？
已经跟风的，就没有机会成为理念引领型。那么，在将来的招投标中，是否能产生经济价值？有没有成本优势？在低毛利情况下构建强大的客情服务网络是需要经济的支持。
剩下的最后一种，就是真正研发有意义、解决问题的，最优势的药效主导型的药品。这可能是仿制药最终的归宿。
当然，这几种情况在不同阶段可以借势而为，大家可以根据产品上市周期基本测算一下借势的节点。
从未来的机会来讲，一致性评价把仿制药同质化后，药品成了只有价格差别的标品。但这只是五至八年间医保控费周期的局面。
随着大健康产业的发展，市场的需求将是多元化的，对品牌的需求依然存在。品牌是对成本的控制、规格的人性化设计、品质的可圈可点之处。
此外，中国人口老龄化、环境恶化带来的慢性病用药的自然增长空间也是一个巨大的机会。
常崇旺
良方集团首席执行官（CEO）
米墨 MIMO 平台创始人
中国第四军医大学神经外科学专业硕士、博士，家科技部轻转诊网络工程e转诊课题组负责人，药行业战略分析专家和君医改政策研究专家，药数字化营销专家，原第四军医大学唐都医院功能神经外科专家，新乡医学院第一附属医院脑科医院院长，深耕医疗医药行业多年，拥有互联网大数据健康服务理念，并对医药工商业营销管理、数字化产业变革和医疗体制改革有深入研究，是“e转诊”与“米墨 MIMO”平台创始人，其设计开发的米墨MIMO平台可为医药行业提供完善的数字化营销升级服务。 是医药企业转型升级实操战略的领导者，同时担任和君咨询、哈佛商学院首席顾问专家，近年来已为国内百余家医药企业提供数字化营销升级战略规划及营销整合方案。
同筑技术人生路，写意中国新药魂。
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