【病例分享】起搏器植入术后曲霉菌心内膜炎
作者：朱利平 张舒 王睿莹 郑建铭
选自《翁心华-疑难感染病和发热病例精选与临床思维2014》
病史简介：
诊断：感染可能大，具体部位不详。
处理：当地医院予经验性抗感染治疗（具体不详）。
进一步检查或处理措施？
4月24日转至上海某医院后行检查：
诊断：结合病史考虑“感染性心内膜炎”，仍无病原学依据。
处理：予万古霉素、磷霉素经验性抗感染治疗。
但是症状无缓解，如何处理？？？
5月7日行右心房内永久起搏器导线及赘生物去除术。
因反复晕厥发作考虑阿斯综合征，5.24局麻下行VVI起搏器安置术。
起搏器已更换，体温仍不降。
及时追踪病理结果，寻找罪魁祸首！！
术后赘生物真菌直接镜检阳性，培养结果为曲霉，病理提示赘生物为炎性坏死及曲霉霉菌团（如图）
原来是特殊病原体在作怪！！
诊断：曲霉菌心内膜炎诊断明确
处理：行相关血液学检查，未寻找到需纠正的免疫低下因素。入院后予伏立康唑200mgq12h 静脉点滴治疗，后序伏立康唑200mg q12h 口服治疗4个月。
预后：病情稳定，无发热，复查血培养阴性，心超未见赘生物，最后建议患者再次更换起搏器导线。
病例点评
患者发热、畏寒、寒颤起病，无明显系统累及症状，血象WBC升高，应考虑败血症，结合患者起搏器植入病史，应警惕感染性心内膜炎可能。经心超检查发现起搏导线赘生物附着。由于该患者血培养阴性，经验性抗感染治疗。
人工瓣膜、二尖瓣脱垂发生感染性心内膜炎的发生率不断增加，而风湿性疾病相关感染性心内膜炎发病率不断下降。器械相关性感染性心内膜炎的发生率增高，应引起我们的关注。
病原菌流行病学也有变化，葡萄球菌位居首位，链球菌已退至第二位，其次为肠球菌。长期血液透析、糖尿病、血管侵入性检查、静脉药瘾是金黄色葡萄球菌性心内膜炎的主要因素。
根据桑福德抗微生物治疗指南第44版，起搏器/除颤器相关心脏感染初始经验治疗，推荐首选方案去除装置＋万古霉素1gq12h＋利福平300mg bid，备选方案去除装置＋达托霉素6mg/kgqd±利福平300mg bid治疗。因此，对于该患者予万古霉素、左氧氟沙星和磷霉素等抗感染治疗，并行右心房内永久起搏器导线及赘生物去除术。
患者在经验抗感染治疗后疗效不佳，术后病理及赘生物培养证实是曲霉菌感染。根据2008 IDSA指南，首选伏立康唑，疗程至少6周，并应结合外科干预。患者起搏器已更换，故及时调整治疗方案为伏立康唑，经4个月治疗，患者病情缓解，无复发。
编辑：王睿莹
（以上文章为“华山感染”独家编辑，转载请标明来源）
关注“华山感染”微信公众号，更多精彩病例将与你一起分享！更多病例相关信息详见《疑难感染病和发热病例精选与临床思维》系列书籍，欢迎订阅！