【病例分享】教你一眼识破「伪装热」
作者：史会连 陈澍
编选自《翁心华-疑难发热病例精选与临床思维2012》
病史简介
患者，女，17岁，学生。因“持续发热2月余”入院。
患者2月前以咳嗽，咽痛起病，最高体温逐渐升高，最高达40℃，有畏寒，无寒战，伴不规则发热。病程中患者无皮疹，时有左肩、左侧膝关节疼痛，有时有头痛、头晕，无腹痛、腹泻、尿急、尿频等伴随症状，曾在社区医院考虑上感，给与退热对症处理及抗感染药物治疗无效，后就诊于当地医院，查血培养、痰培养、胸片、骨穿、胸部CT、ENA/ANA/抗ds-DNA/ESR/肥达试验均为阴性。在该院给与青霉素、头孢菌素、左氧氟沙星等抗生素治疗也未见明显效果，后收住我院。
体格检查未见明显异常，三大常规，血培养，痰找抗酸杆菌，各项血清学，自身免疫学指标均为阴性，胸片、B超、心脏超声、心电图等影像检查未有阳性发现。
诊疗经过
入院后给与抗感染治疗无效，考虑结缔组织病可能，应用激素治疗，也未见明显效果。
在治疗过程中，护士偶然发现患者自报体温38.5℃，而触其手打针，感觉手温不高，后护士亲测患者腋温为36.7℃，肛温37.3℃，立即报告床位医生。当时引起床位医生的注意，经讨论后考虑「伪装热」可能，立即停所有治疗，并嘱护士亲测该患者体温，后护士多次测体温均为正常。体温表见图1。
图1：体温表可见，“患者”热型呈现持续高位，维持于39度左右，波动小，监测其测量体温后，体温完全正常。
患者结局
医生支开家属，耐心与患者沟通交流，此时患者自诉面临高考，负担太重，成绩不是很理想，升学压力太大，借生病来逃脱学业，在给与患者心理辅导后，予以出院，嘱家属给与心理疏导，后电话随访未有发热。
找到破绽
1） 此例病例，患者为高考临近的女中学生，以咳嗽咽痛起病，一直持续高热达2月余，但是一般情况很好，体格检查也未见明显异常，所有辅助检查为阴性，抗炎，激素治疗等均无效。这与一般发热性疾病的规律不符。
2） 值得说明的是该患者体温的特殊性，一天不同时间点体温几无变化，而且患者缺少发热的常见伴随症状，如畏寒，皮肤潮红，温度升高等，这种情况下应该警惕到患者虚报体温的可能。耐心细致的沟通，医护人员监测下的体温测量（特别是内耳、直肠温度的测量）常能明确。
病例精要
伪装热在临床上并不多见，但恒多见于女性病例。伪装热的发患者群集中在中少青年，特别是临近毕业或考试，压力大的人群。
临床表现为食欲好，精神佳，夜间不发热；各项辅助检查结果正常；抗生素治疗无效，一般经严密观察体温并除外其他疾病后确诊。伪装热在许多发热待查中都有涉及，所占比例在1-3%，虽然病例所占比例不高，但不可忽视，以免误诊误治。
识别伪装热并不困难，通常皮肤温度与发热不相对应是疑似伪装热的重要线索，心率不随发热而增高亦是重要的线索，退热时无出汗亦是重要特点，依据这些点可以作出判断。医护人员监测下测体温可使真相大白。
但这类患者有时可有性格障碍，作者仅见1例结核性胸膜炎治愈后高热、血尿等长达数月，在住院过程中医护人员深信不疑，甚至给予膀胱镜检查，后发现其枕下有各种刻度的温度计，血标本反复被窃，发现床旁柜内有大量抗菌药，其数量均为医嘱所发，这才揭穿真相，定为一个教训。
但是，小编想说，如果"伪装热"的"患者"读过这篇帖子，也许会大大增加医生诊断的难度吧。。。所以，大家记得一定要"偷偷地"分享哦！
编辑： Lynne Ruan
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更多病例信息详见《翁心华疑难感染病和发热病例精选与临床思维》
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