【华山感染·病例分享】你脑子进了一条虫
编选自《翁心华疑难感染病和发热病例2016》
病史摘要
患者，男性，25岁，公司职员，安徽芜湖繁昌县人
主诉：右侧手指麻木1月余。
现病史：2015年10月1日患者在无明显诱因下出现右侧中指、无名指麻木感，持续数分钟后可缓解，伴言语不流畅，未予以重视；10月18日患者再次出现右侧中指、无名指麻木，逐渐加重，并出现抽搐，持续约20分钟。症状发作时，自觉仍有言语不流利，但无肢体活动障碍，无头痛头晕意识不清，无恶心呕吐，无口吐白沫，无口角歪斜，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无牙关紧闭等。就诊当地医院查胸部CT示右下肺炎性小结节影可能，头颅CT示左顶叶见片状低密度水肿灶（图1），头颅MRI增强示左侧颞顶叶病灶伴多发强化及水肿，性质待定（图2）。
图1.头颅CT平扫：左顶叶见片状低密度水肿灶
图2. 头颅MRI增强：左侧颞顶叶病灶伴多发强化及水肿
患者遂于10月27日因“颅内占位，继发性癫痫”在我院门诊查血常规示白细胞 7.86×10^9/L，中性粒细胞% 51.4%，淋巴细胞% 29.3%，嗜酸性粒细胞% 13.2%，血小板176×10^9/L，红细胞4.61×10^12/L，血红蛋白142g/L，PET-CT示左侧额叶低密度影蛋氨酸代谢轻度异常，考虑低代谢病变（SUV 1.7）（图3），头颅MRS提示左额叶病灶内细胞增殖代谢轻度升高（图4）。因影像学上无颅内肿瘤依据，且外周血中嗜酸细胞百分比高达13.2%，考虑“寄生虫感染”可能，遂转至我科进一步诊治。患者发病来，无明显发热，无腹痛腹泻，无皮疹出现。
图3. PET-CT：左侧额叶低密度影，蛋氨酸代谢轻度异常，SUV值1.7
图4. 头颅MRS：左额叶病灶内细胞增殖代谢轻度升高
既往史及个人史：
无特殊病史。近期有频繁钓鱼史。安徽芜湖繁昌县人，自起病前 半年定居于张家港市。
入院查体：
体温37.1℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压121/72mmHg
实验室检查：
血常规（2015年11月05日）：白细胞：8.04×10^9/L，红细胞：5.08×10^12/L，血红蛋白 149g/L，中性粒细胞% 60%，淋巴细胞% 21.90%，单核细胞% 6.80%，嗜酸性粒细胞% 10.20%↑，血小板 ：136×10^9/L；血沉：2mm/h；尿常规、大便常规+OB、肿瘤系列+糖类抗原，NSE、SCC、抗核抗体、ENA抗体谱、甲状腺功能、补体+抗体示未见明显异常；血寄生虫全套：血吸虫抗体阳性，囊虫、肺吸虫、华支睾吸虫、包虫、曼氏裂头蚴、丝虫、广州管圆线虫、弓形虫抗体均阴性。眼球B超：双眼玻璃体全段少量混浊，后脱离光带未见，未见网膜脱离。
Q & A
Q: 患者外周血嗜酸性粒细胞百分比异常升高，外周血血吸虫抗体阳性，血吸虫病诊断可能性大，但作为血吸虫病的诊断需要追朔流行病史，那么该患者是否存在血吸虫流行病史？
患者是安徽芜湖繁昌县人，自述在当地居住时并没有下河水洗澡或其他接触外界生水的历史。患者自起病前半年定居于张家港市时起才开始频繁钓鱼。
我们查询了患者出身地——芜湖繁昌县的血吸虫流行情况，发现芜湖市存有一定的钉螺面积（表1），其繁昌县在2012年的流行病调查（表2）也存在一定的血吸虫病的流行。因此，患者存在可疑的疫源接触史。不仅如此，我们查阅文献发现，患者发病前半年所居住的张家港市尽管不是血吸虫流行区，但在2013年王学东等关于长江河口段苏南沿江的血吸虫监测时发现，该沿江地区可发现漂浮物上有钉螺，同时长江河口段也发现钉螺。所以，患者在非疫区的频繁钓鱼活动中也有感染血吸虫的可能。
表1&表2
Q：患者有血吸虫感染的可疑流行病史，外周血嗜酸性粒细胞百分比异常升高，外周血血吸虫抗体阳性，脑影像学检查存在左额叶占位，故诊断为“左侧额叶占位：脑血吸虫可能性大”，下一步又如何寻找确诊依据？
日本血吸虫通常寄生于门脉-肠系膜静脉系统，主要病变是由虫卵引起肝与肠的肉芽肿。若成虫寄居或虫卵肉芽肿病变发生在门静脉系统以外，称为异位血吸虫病，往往发生在重度感染的患者中。这就意味着我们应当能够在血吸虫常见部位如肠道或肝脏找到蛛丝马迹，不仅如此，脑脊液的血吸虫抗体也能提供依据。
遂于11月5日行腰穿，脑脊液压力155mmH2O，无色，清，潘氏试验 （±），红细胞 0×10^6/L，白细胞：1×10^6/L，脑脊液糖 2.70mmol/L，脑脊液氯 120mmol/L，脑脊液蛋白 426mg/L；并外送上海寄生虫研究所做脑脊液寄生虫抗体检测。同时反复查找大便虫卵，并积极寻找血吸虫肠肝部位病变等依据。出人意料的是3次大便找虫卵未找到；肝胆脾、门静脉B超未见明显异常；上腹部CT增强示肝脏形态大小如常，脾脏正常，胆囊胰腺无殊，；肠镜检查示所见乙状结肠、直肠未见明显异常；甚至脑脊液寄生虫抗体全套均阴性。
根据国外文献报道，90%以上脑型血吸虫病无症状，诊断主要依靠尸检，所以，我们在征得患者同意后请脑外科协作，行左顶叶定位下穿刺活检，以期获得病理学依据，结果病理发现病变部位有新鲜虫卵周围大量嗜酸性粒细胞的浸润（图5）。
图5. 左顶叶脑组织病理：可见新鲜虫卵周围大量嗜酸性粒细胞的浸润
以往极少有报道仅仅异位损害在脑内的血吸虫病，而没有肠肝等部位的损害。当我们正在考虑这例即是如此罕见的一例病例时，消化科医生做肠镜时在结直肠交界位置行经验性活检，病理报告（图6）也恰好出来了——肠黏膜上皮细胞中可见退行变的虫卵，虫卵周围胶质细胞上皮样细胞以及纤维组织增生和胶原化。
图6. 结肠活检病理：退行变的虫卵周围胶质细胞上皮样细胞以及纤维组织增生和胶原化
由于肠道活检病理是慢性血吸虫卵结节，这提示患者是在原户籍地芜湖市繁昌县感染可能性较大；而从脑部病理为较新鲜的血吸虫卵结节，这提示虫卵是较近从血路异位感染到脑部所致。结合患者前期粪便虫卵检测反复阴性甚至肠镜都未发现病灶，提示我们血吸虫的轻微感染亦可出现异位损害。因此，我们11月24日起予吡喹酮进行治疗，并同时予以甘露醇及地塞米松对症治疗，一波三折的是患者在第一个治疗结束回家后出现明显头痛，再次回来行头颅MRI（2015年12月22日）发现脑内出现新发病灶（图7），从一元论考虑，仍认为是血吸虫病灶，也侧面证实患者正处于虫卵经血新鲜沉积于脑内的阶段，于是再积极追加两个疗程，病灶及症状明显减轻（图8）
图7. 头颅MRI（2015年12月22日）示新发病灶（箭头处）
图8. 头颅MRI（2016年1月26日）
病例点评
日本血吸虫病（Schistosomiasis japonicum）是日本血吸虫寄生于门静脉系统所引起的疾病，主要病变是虫卵沉积于肠道或肝脏等组织而引起的虫卵肉芽肿。血吸虫异位损害主要是由于重度感染时大量虫卵泛滥，逸出门脉系统以外，沉积于其他组织脏器而引起，以肺和脑多见。血吸虫虫卵在脑组织中沉积造成脑部损害，称为脑型血吸虫病（cerebral schistosomiasis）。脑脊液或血清血吸虫抗体阳性或脑组织病理发现虫卵有助于脑型血吸虫病的诊断。本例患者除血清抗体阳性外脑组织病理活检及肠黏膜活检中均发现血吸虫虫卵，可以确证脑型血吸虫病。而脑脊液血吸虫抗体却阴性，说明血清或者脑脊液血吸虫抗体检查在诊断上的重要性远逊于组织学检查。
背景知识
脑型血吸虫病是由血吸虫虫卵栓子通过血液循环进入颅内，沉积在脑组织中，形成特异性和非特异性病变。特异性病变是指在病灶区的软脑膜、软脑膜下皮质和白质的浅层形成虫卵肉芽肿、假结核结节及瘢痕结节；非特异性病变是指胶质细胞反应性增生、脑软化和脑水肿。脑水肿的范围较广，常累及病灶侧整个脑半球。极易误诊为脑肿瘤，确诊往往依靠术后病理检查或尸检。
（一）临床表现
根据临床表现，脑型血吸虫病主要分为4型：①脑膜脑炎型；②癫痫型；③脑瘤型；④脑卒中型。也可按急性型和慢性分两型。急性型：较少见，常爆发起病，在感染后4～6 周出现症状，以脑膜脑炎为主要表现。慢性型：一般发于感染后3～6 个月、长者可达1～2 年，主要表现为慢性血吸虫脑病，临床表现常与肿瘤相似，出现颅内压升高症状和局灶性神经系统损害体征。
（二）诊断
CT表现无特异性。MRI对脑型血吸虫病有较高诊断价值，可见病灶大多位于脑皮层或皮层下，在T1WI上，虫卵肉芽肿多呈稍长T1略低信号；在T2WI上，病灶常被水肿明显的长T2高信号掩盖；增强扫描虫卵肉芽肿大多呈明显的均一强化，呈斑点状或结节状，可分散或聚成堆，有一定特异性。但单从影像学表现上，本病易与脑瘤等其它颅内占位病变相混淆。
ELISA对检测脑脊液中的血吸虫抗体具有特异性高、灵敏度高的特点。对高度怀疑脑型血吸虫病的患者，如果血清或脑脊液血吸虫抗体检测为阴性，应反复检测2～3次，以免漏诊。
直肠活检用于轻度感染，特别是缺少常见表现时（如脑血吸虫病）。
（三）病理表现
1. 活的虫卵周围炎症反应明显，有弥漫性嗜酸性粒细胞及淋巴细胞。
2. 慢性早期虫卵结节，即由类上皮细胞、异物巨细胞、淋巴细胞、浆细胞包绕已破裂或钙化的死亡虫卵形成假结核结节，有时可见由急性虫卵结节向慢性虫卵结节过渡的形态改变。
3. 单个虫卵结节散在分布，周围脑组织反应不明显，常见多个小结节融合成较大的结节，周围脑组织水肿明显。
（四）治疗及预后
吡喹酮是药物治疗的首选。
手术适应症：①病变较大，伴明显脑水肿并造成明显占位效应者；②颅内压增高经药物治疗无效者；③伴局限性癫痫经药物治疗无效者。
对于高度怀疑脑型血吸虫病又无明显颅内压增高者，可给予吡喹酮口服行诊断性治疗。
脑型血吸虫病的预后较好，少数病例会遗留偏瘫、失语、顽固性癫痫等。
参考文献
[1] 陈灏珠、林果为、王吉耀等，《实用内科学》十四版第十一篇十三章九节
[2] 何家昶，张世清，汪天平，朱良强，张功华等。安徽省血吸虫病疫情控制地区疫情调查，《中国血吸虫病防治杂志》, 2015, 27(4):390-394.
[3] 陈勇，操治国，鲍建国，张戎，季虹等。芜湖市血吸虫病疫情现状及流行因素分析，《热带病与寄生虫学》, 2014, 12(1):29-32.
[4] 长江河口段苏南沿江血吸虫病监测方法与预警点探讨。王学东，蒋玲，黄峰，汤能颖，吴锋等。《中国现代医生》, 2013, 51(24):113-115.
编辑：周泠宏 王睿莹
审核：胡越凯
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