隐藏在复杂性尿感外衣下的乳房假体感染｜华山感染人气病例
病史
摘要
患者，55岁，女性，退休人员。因“反复发热两月余”收入我院。
患者诉入院前2月前无明显诱因下出现发热，体温最高达40.0℃，伴畏寒寒战、头晕头胀、腹泻、尿频尿急，无咳嗽咳痰、无恶心呕吐、无肌肉酸痛、无关节疼痛、无皮疹等症状，自行“艾灸”后热退，腹泻缓解，但仍有尿频尿急，未予重视。此后1月内，患者间断发热，最高体温40.0℃，伴畏寒寒战、头晕头胀、腹泻、尿频尿急，未就诊，可自行退热，曾自行“艾灸”一次。20天前患者再次出现发热，体温39.9℃，伴畏寒寒战、恶心呕吐，呕吐物主要为胃内容物，无咖啡色样液体，伴腹泻及后腰部疼痛，主要为针刺样持续疼痛，尿频尿急较前加重，遂至外院就诊，查血常规示：WBC 15.7×109/L，N% 90.2%；尿常规示：隐血2+、白细胞2+；泌尿系B超示：右肾小结石、左肾积水、左输尿管下段结石，于急诊输液（具体不详）治疗4天，腹泻缓解，但仍有发热及腰痛。遂收住入外院，予头孢地嗪2.0g qd静滴治疗，次日夜间患者突发高热，体温41.0℃，伴干咳及呼吸增快，考虑“脓毒血症”，改用亚安培南西司他丁 0.5g q8h静滴抗感染，仍有发热，反复出现胸闷气促，心率加快，血压下降，予加用万古霉素1.0g q12h静滴，患者体温变化不明显，于入院后第4日转入ICU监护治疗，继续予万古霉素联合亚安培南西司他丁抗感染治疗，次日体温恢复正常，并自行排出结石。入院后第6后转泌尿外科，继续亚安培南西司他丁治疗，患者体温正常，尿频尿急缓解，干咳及腰痛较前有所好转，继续治疗5天后改头孢地嗪抗感染治疗，此后患者再次出现发热，体温39.0℃，伴皮疹，故停用头孢地嗪，予亚安培南西司他丁0.5g q8h静滴，然而患者此次症状改善不明显，仍有发热。现患者为求进一步治疗入住我院。
患病以来，胃纳差，睡眠尚可，干咳，胸闷，近期无腹泻、尿频尿急，无明显体重下降。
既往史及个人史
20余年前行右侧乳房纤维瘤切除术，10余年前行子宫肌瘤栓塞术。18岁月经初潮，周期28天，每次5天，无痛经，已绝经。否认传染病、冶游史。
入院体格检查
神清，发育正常，营养中等，查体合作，未见贫血貌，未见瘀点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，咽不红，扁桃体无肿大。右侧乳房可见一长约5cm陈旧性手术瘢痕，未见溢液，双侧乳房丰满，无明显红肿。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，心尖区可闻及III/6级收缩期杂音，腹平软，右上中腹轻度压痛，肝脾肋下未触及肿大，Murphy’s征阴性，麦氏点无压痛，输尿管点无压痛，双肾区叩击痛，左侧为甚，肠鸣音不亢，双下肢不肿。
实验室检验：
1月29日血常规：白细胞5.47×109/L，N%68.1%，红细胞2.99×1012/L，血红蛋白87g/L。尿常规正常，粪常规+隐血正常。
ALT 57U/L，余肝肾功能电解质正常。
CRP：80.50mg/L，ESR：120mm/h。降钙素原：0.09ng/mL。
DIC： PT 12.6↑，APTT 26.6秒，FIB 6.4↑g/L，凝血酶时间16.6秒，D-D二聚体0.650.，国际标准化比率：1.05。
SCC、AFP、CEA、CA125、CA153、CY211、CA199、CA724正常范围内。
ANA定性：阳性，胞浆颗粒型：阳性（1∶100）核仁型：阳性（1∶320），ENA抗体谱均阴性。
尿培养，血培养均阴性。
辅助检查：
1月28日胸部CT示右肺上叶磨玻璃影，建议治疗后复查。
心电图：窦性心律，电轴右偏，顺钟向转。
心超：二尖瓣轻度反流，未见赘生物。
临床关键问题及处理
患者急性高热起病，伴有明确的尿路感染表现，且尿常规和血常规都有异常，泌尿B超也有对应提示，诊断似乎并不困难，但对于体温反复升高，治疗效果不佳应如何考虑？
从之前的临床表现和实验室检查来看，复杂性尿路感染诊断是成立的，但治疗效果不佳的结果，使得我们考虑更多一些情况，比如：①感染特殊病原体；②病原体入血，血流感染引起其他部位感染（如心瓣膜），导致疗程不充分，病情反复；③尿感同时有其他疾病合并，即两元论考虑；④导致复杂尿感的原因持续或间歇存在，导致反复尿感。
于是，我们一方面积极进行病原体培养寻找可能存在的特殊感染原，一方面做心超等检查，积极寻找可能的隐匿感染病灶；同时，根据以往病史使用泰能抗感染治疗。然而，我们在自己读胸部CT片时，发现这位绝经期患者的胸壁结构特殊，似有植入物存在，但患者未提供相应病史。因此，我们再次向患者征询相关既往史并仔细体检，她告知8、9年前在当地不知名诊所行隆乳术（材质不明，诊所已关闭）。两月来始终有乳房胀疼，且近来愈发明显，特别是最近入院前一周，心肺听诊时确实有压痛，但因为自己特别注意自我隐私防护等因素，所以一直未向医生提到这些问题。
考虑到患者发热和“乳房”肿痛，因此我们临床考虑乳房假体渗漏感染，该如何处理？
我们在抗感染同时，做乳腺B超和磁共振以利于进一步确认假体情况，但出人意料的是均未提示假体有明显的破裂。这与我们的临床判断有所差异。于是，我们请教相关权威专科医院医师，他们同意我们的临床判断，且认为目前并无上市安全的隆胸注射物，此前所用的奥美定等注射物有着明显隐患，而该患者甚至不清楚为何种注射物，因此也建议行注射物假体摘除术。遂于该院行隆胸注射物假体摘除术，手术当时发现隆胸所用确实为注射物，手术中在注射腔隙处引出大量黄色脓血性凝胶样物体。术后常规负压引流，并行引流物培养，两次培养均阳性，且为同一细菌（门多萨假单胞菌），遂在该院继续予以碳青霉烯类抗感染治疗2周后出院。出院后至今体温未再反复。
虽然该患者鉴于严格保留自己隐私，使此前的医生对于既往史、病史和体检均未能获得关键性内容，导致其自身疾病延误了诊断，但随着我们对患者的主动沟通及反复病史询问及仔细体检，判断存在假体破溃感染可能，并就是这一乳房假体感染导致长达2月的发热。然而，磁共振却并未提示假体有明显破裂，在和专科医生沟通后，确认有假体摘除术的指证，通过最终的手术发现和病原学培养，证实患者存在乳房假体感染，并就是这一乳房假体感染导致长达2月的发热。
那么，怎么理解磁共振判断假体并未破裂，而手术却能够引出脓血性注射物？这也是我们一度不理解的问题。我们最初猜测，因为假体包膜的破裂，导致细菌侵入，继而在假体内繁殖，并与周边组织产生炎性反应，形成脓性分泌物。但，既然假体没有破裂，细菌又如何进入呢？我们查阅文献发现，聚丙烯酰胺水凝胶植入后其周围有不同程度的纤维组织增生，小血管扩张；并出现巨噬细胞、浆细胞及少量的中性粒细胞等，部分区域可见异物巨细胞；注射时间长者其纤维组织增生的程度要更明显。换而言之，这就是异物肉芽肿样反应，并随着时间延长而更明显。这种纤维组织形成的“包膜”并非真正的完整包膜，它在持续的刺激下增生，可以影响局部的血液供应，造成组织水肿坏死，可以钙化或变硬造成局部疼痛，更可以使得局部存在持续性感染，还有报道称有聚丙烯酰胺水凝胶对乳腺癌的发生可能起到一定的诱发和促进作用。
怎么看待这位患者尿路感染和假体感染的关系呢？由于从时间上，两者非常接近，而诊断学原则也是尽量一元论来考虑问题，因此，两者相关的可能性比较大，即尿路感染并造成血流感染，细菌迁延至假体“包膜”处繁殖，再次造成局部感染，并因为这一“包膜”特性导致感染难以去除，造成持续发热。这当然是一种推测，因为尿液中未检出相同的病原，没人能够提供有佐证力的依据。另一个可能是，本身在假体植入时因为种种原因已经有细菌定植，但由于门多萨假单胞菌这一条件致病菌的繁殖力弱、毒力较低，假体周围的纤维包膜对免疫细胞的进入起到机械性屏障作用，使感染潜伏下来，直至多年后才产生发热、肿痛等明显症状。我们倾向于后者可能性大，因为假体在体内植入已久的病例，仍然有假体诱发感染的可能性。
背景知识介绍
聚丙烯酰胺水凝胶（PAHG）是一种无色透明的聚合物，曾被认为是一种良好的填充物质。1987年，PAHG被前苏联的整形医师用于乳房、面部、四肢及男女性器官的整形美容。1999年，经过我国国家药监局监测认证后，命名为“奥美定”，作为人体软组织的填充材料广泛应用于整形美容外科，尤其注射隆胸方面，受到爱美女性的青睐。众多没有资质的美容院，由于利益的驱使，鼓吹爱美者注射PAHG，但随着时间，众多的不良反应也接踵而来。PAHG注射填充术经过几年的临床实践，出现了一系列的并发症，其中包括硬结，疼痛，凝胶移位，质硬，乳房及面部不对称，继发感染、破溃、血肿、癌变等。出现这些并发症的原因可能与PAHG的物理性、局部感染、毒性作用及异物反应等有关。国家药监局已于2006 年 4 月 30日，以“聚丙烯酰胺水凝胶（注射用）不能保证使用中的安全性”，停止了PAHG作为填充材料在整形美容行列中的生长与应用。PAHG注射隆乳术后常见并发症表现为：
①感染：局部破溃、流脓、渗液；现为明显的红、肿、热、痛等炎症；有反复乳房肿胀痛，经抗感染治疗缓解；
②硬结：注射部位有可触及的结节状包块；乳房硬结呈板层状；乳房内有多发性硬结，影响手感者。
③疼痛：未受挤压时即有持续疼痛；上肢外展明显受限，伴牵拉性疼痛；局部有阵发性疼痛，并逐渐加剧；
④移位：注射物集中在乳房上端形成双乳峰；双侧乳房明显不对称；水凝胶向乳房界限以外移位者；
⑤恐惧心理：无并发症但表现为心理恐惧；其它的各种心理因素。
点评
本例患者的病史并不复杂，但却在各医院辗转了近两个月。对于反复治疗均无效的复杂性尿路感染患者，一方面要尽量获取其病原及药敏结果，并尽可能查明引起复杂性尿路感染的易感因素及是否有解剖和功能的异常；另一方面，对于反复治疗后尿液细菌学已经清除，而易感因素并不复杂，但仍有高热者，我们应该考虑是否还有其他引起发热的可能，仔细的病史询问和详细的体检是内科诊断的基本功，对发热待查的诊断至关重要。本例是在肺CT读片发现胸壁结构特殊而获得线索，追索病史时获得可靠的异物植入史是诊断关键。假体诱发感染，异物清除是关键。
参考文献
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[3] 孙艳花，许美权等. 注射聚丙烯酰胺水凝胶隆乳后的乳腺病变. 中国组织工程研究与临床康复[J]. 2011,15(25):4623-4626.
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编辑： vivid_vitakid，蛋蛋
专家审阅：胡越凯
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