防大于治：最新的世界癌症报告如是说
点击上方蓝字关注“尹哥聊基因”
全球癌症发病率和死亡率趋势
无论是发病率还是死亡率，肺癌依旧排第一。导致肺癌的首要诱因是吸烟，约80%～85%的肺癌是由于吸烟所导致的。近几十年中，高收入国家的吸烟率持续下降，但随着电子烟的流行与大麻合法化，越来越多的人开始接触此类产品，目前对于电子烟与大麻对肺的危害仍然是个未知数。
在低收入国家，结直肠癌发病率有所上升，而在高收入国家，发病率趋于稳定或下降。
由于前列腺特异性抗原(PSA)检测，前列腺癌的发病率在增加，死亡率下降。在亚洲和拉丁美洲的某些国家，发病率大幅上升，然后趋于稳定，在大多数国家的死亡率持续下降。
在全世界范围内，胃癌的发病率居第五位，死亡率居第三位。胃癌（主要是非贲门型）的发病率和死亡率正在下降，而胃贲门地区的癌症发病率在一些人群中正在增加。大多数胃癌病例可归因于幽门螺杆菌感染。
近几十年来，大多数国家的宫颈癌发病率和死亡率都有所下降，因为通过筛查能发现癌前病变。宫颈癌不再被视为公共卫生问题，全球在本世纪可通过HPV疫苗接种和筛查消除这种疾病。
影响癌症的主要因素
随着高通量测序（NGS）技术的不断发展，“侦查”一个或多个可能增加患癌风险基因突变位点的步伐也在不断加快。全基因组关联研究（GWAS）加快了常见遗传易感性变异的发现速度，加深了人们对癌症在机理层面的了解。比如，在环境因素影响力很强的癌症类型与少有此类证据的肿瘤（例如小儿癌症）之间，整个基因组中单核苷酸突变的密度相差近4个数量级（> 10000倍）。
所以，引发癌症的因素很多，但只有约5%～10%的全癌种是由遗传因素引起的，剩下的便是因致癌的环境因素、接触危险致癌物或内因与外因结合而导致的。如烟草产品、传染源、酒精、阳光与紫外线、电离辐射或电磁场、饮食营养、运动量、饮食类致癌物、环境污染、药物等。
所以，在日常生活中，戒烟戒酒、接种疫苗、防晒、合理运动、健康饮食也能有效预防癌症。
癌症发生的不平等
总体而言，癌症患病率与国家社会经济水平成正比。高收入国家往往比低收入国家的人群有更高的患癌率。但就死亡率而言，其与社会经济水平并没有明显的关系。
即使在同一个国家，高收入的人群也可以得到更好的癌症预防手段以及更好的诊断与治疗，能够更得益于医疗保护服务，有更高的健康文化，以及有较少的经济困境。同样，不同国家卫生经济投入的不平等也增加了癌症的社会不平等。
作为全球人口最多的国家，中国的患癌率与癌症死亡率分别占全世界中的23%与30%，全世界有一半的新患肝癌、食道癌与胃癌患者位于中国，三分之一的肺癌位于中国。而且，城市地区患癌的几率比乡村地区的几率要高，但死亡率却低于乡村地区。多个原因中包含地理、社会经济水平、生活习惯与医疗资源分布等问题。
伴随着中国的经济快速发展、城市化与人口老龄化，城市与乡村人群的生活与饮食习惯差异正在日渐拉大，所以，患癌种类也有所差异。在中国的城市地区有较高的几率患大肠癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌与膀胱癌，其中直肠癌与乳腺癌与肥胖和运动量息息相关。而在乡村地区，有较高几率患食道癌、胃癌、肝癌与宫颈癌。对于不同地域量身定制癌症预防手段，正是目前中国所需要的。
防大于治
肺癌是最普遍、也是导致死亡数最高的癌种。导致肺癌的最主要原因是吸烟，约80%～85%的肺癌是由于吸烟所导致的。吸烟还可导致多种形式的癌症，包括食道癌、喉癌、口腔癌、咽喉癌、肾癌、膀胱癌、胰腺癌、胃癌和宫颈癌。
烟草使用是全世界癌症死亡的单一最大可避免风险因素。2017年，约800万人死于烟草相关的疾病。吸烟的全球成本相当于各国医疗保健支出的18%。而目前的研究也证明，戒烟5年内，因缺血性心脏病的死亡风险降低一半；戒烟10年内，肺癌的死亡风险降低30%～50%。
传染性病原体导致的癌症死亡在发展中世界占将近22%，而在工业化国家则占6%。乙型和丙型病毒性肝炎引起肝癌；人乳头状瘤病毒感染导致宫颈癌；幽门螺旋菌会增加患胃癌的风险。
乙肝病毒（HBV）感染在世界一些地区非常普遍，2016年，全球估计有2.92亿人感染了慢性乙型肝炎病毒，同时，HBV感染也造成了每年100万人的死亡。
HBV疫苗被证实能够显著的降低患得肝病的概率，也是首个研发的针对主要癌肿的疫苗。自1982年有效的乙肝疫苗研制成功后，到2016年，185个国家已经开始接种乙肝疫苗，全球接受过3针HBV疫苗的儿童覆盖率达到87%。在大部分高、中收入国家，HBV的接种率约为80%。
宫颈癌在女性最普遍患的癌种中排名第四，在非洲及东南亚地区的多个国家中为最普遍的致死癌症。2018年，全球有预计57万宫颈癌新患病者与31.1万的宫颈癌死亡案例。
作为一种初期预防手段，宫颈癌疫苗（也叫HPV疫苗）的广泛使用使宫颈癌的预防产生了极大的成功，尤其是在高收入国家。在2006至2014年区间，已有64个国家普及了HPV疫苗，但无论是国际间还是国家内，接种率参差不齐，主要原因是人群对HPV疫苗的知识不全、价格较高，以及一些反疫苗宣传的散播。
除宫颈癌外，HPV病毒还可导致外阴癌、阴道癌、阴茎癌、肛门癌和口咽癌（咽后部，包括舌根和扁桃体）。所以，接种HPV疫苗，也有助于降低HPV相关癌症的风险。
预防宫颈癌，HPV筛查逐渐被认为更有效的检测手段，HPV筛查加大了前体病变的侦查力度、降低了侵袭性宫颈癌发病率，WHO与其他组织建议建议在具有足够资源的环境中进行HPV初筛。
利用基因组学工具，可有效降低遗传性肿瘤的致病风险。
虽说吸烟是导致肺癌的首要原因，但在所有吸烟者中，只有15%人会患癌症。在家族研究中发现，遗传也是患肺癌的原因之一，肺癌遗传率约有18%。在过去的几十年中，全基因组关联研究发现了数个肺癌易感基因。美国国家肺部筛查表示，LDCT（低剂量CT）筛查减少了戒烟者与吸烟者肺癌死亡率近20%。因此很多医疗机构正在考虑将LDCT肺癌筛查提升至整个人群。研究也表明，个性化定制基于肺癌风险的筛查可以更一步降低肺癌死亡率。
大约5%~10%的实体瘤和血液系统恶性肿瘤与癌症易感基因中的P/LP种系变异相关，与普通人相比，这种变异的携带者患多种癌症的风险要高得多（例如，遗传性乳腺和卵巢癌综合征一生中的发病风险可高达80%），且往往在幼年时机。利用基因和基因组工具进行风险评估，确定个人和家庭的癌症风险，就可以在早期进行频繁筛查以发现较小、更容易治愈的癌症，并提出预防措施。
高通量测序技术的发展为癌症早期检测诊断以及将精准医学引入临床实践铺平了道路。现有的证据一致证明，早期发现的癌症比晚期癌症的生存率要高得多，并且可以得到适当治疗。虽然延长生存期是评价治疗结果是否理想的标准，但降低特定癌症的死亡率是癌症筛查的主要目标。早期筛查是癌症控制的重要组成部分，但因为癌症筛查较为复杂，除了降低特定癌种的死亡率外，要确保适当的筛查方法以致于危害不超过益处。经过数十年的研究和发展，目前仅有宫颈癌、乳腺癌和结直肠癌的筛查可以在高收入国家成功实施。
改变一些生活习惯，包括：提升膳食质量、提高体力活动与保持饮食能量平衡。一个平衡、营养的膳食习惯有助于预防各种癌症。以素食为基础，控制红肉、加工肉、人工添加糖与酒精的摄入是理想的饮食习惯。但除了个人饮食喜好外，环境也会对饮食习惯产生极大的影响，构建平等、可及、可持续发展、最佳的饮食方案，更多的应从多个环境因素着手。
在低、中收入国家中，虽然很多有关提倡国民运动的方案已经提出，但仍然面临着巨大的挑战。这是因为全球城市化的趋势鲜明，而城市人群的活动量远远不及乡村人群。目前有很多范围于小区、学校的一些与运动相关的宣传推广活动，但成效参差不齐。而一些旨在增加单车、步行，减少汽车出行的城市内的规划起到了显著的成效。行为改变的研究提出，环境构造改变，说服，教育以训练能普遍改善人群的不喜动习惯。
肿瘤的未来：诊、监、防+筛、治
纵观肿瘤研究的发展史及上述《世界癌症报告》，尹哥认为未来肿瘤应从诊、监、防+筛、治四个方面呈闭环管理趋势。FDA已经从一个基因，一个药物，一个伴随试剂盒到一个伴随试剂盒，多个药物，多个基因发展。泛癌种以及临床全外显子（WES）检测是诊断市场跨越式发展的机会。
在过去20年开发出的诸多新型靶向治疗药物中，受益最大的癌症类型是肺癌，竞争也最为激烈。而PARPi靶向药物适用于乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、胰腺癌等多个癌种，可能是未来诊断市场的“黑马”。
乳腺癌预后，也是目前大家最关心的话题。预后的判定方法是基因表达，还是用影像学？中国乳腺癌患者适合多少基因组合来做判断？中国人的基线是怎样？这些问题都是日后研究和临床应用的方向。
很多肿瘤患者反映走出医院后处于“没人管”状态，未来，肿瘤的监测体系的建立将有助于肿瘤早筛技术的提升。液体活检不只是血液，还有粪便和尿液等，都将成为预后监测的样本来源。
没有突然发生的肿瘤，只有突然发现的肿瘤。再好的技术都没有“防大于治“的意识帮助更大。早发现、早诊断、早治疗是提供癌症治愈率的关键。中美两国乳腺癌患者的生存差取决于发现时间，美国有超过60%的乳腺癌诊断于I期，而中国只有不到20%患者在I期发现。由于先进的乳腺癌筛查和诊疗体系，1990-2010年美国乳腺癌死亡率下降了34%。提示除了宫颈癌筛查外，乳腺癌等多个癌种的筛查也需在未来普及。
此外，我们也不能用一种方法去解决所有的问题。测序不是万能，要跨界思维，利用肿瘤多组学、影像等多重手段去攻克癌症。核酸+蛋白的组合检测将大幅度提升筛查灵敏度和特异性。
免疫治疗，是未来对抗肿瘤最值得关注的领域。PD-1和PD-L1抗体药物和CAR-T技术与是免疫疗法中具有代表性的突破，PD-1和PD-L1抗体药物已经应用于临床治疗，取得了不错的效果，甚至有些患者在停药后仍能维持一段时间的疗效，未来产业前景广阔。CAR-T细胞疗法在血液癌的治疗中已经取得惊人的效果。另外，针对实体瘤的CAR-T技术也在不断研究中，未来有望造福更多患者。
总之，我们应该将科技创新贯穿于肿瘤防诊治监的全过程管理，惠及更多大众，以有“温度”的服务实践“基因科技造福人类”的理念。据统计，至少三分之一的癌症病例可以得到预防。虽然许多癌症是多种因素共同导致的结果，但随着人们对癌症的认知和科技的发展，现在已经有了很多降低患癌风险以及降低癌症死亡率的方法。尹哥相信，在全世界各国的共同努力下，癌症终将会发展成为慢性病。
尹哥的新书《生命密码2：人人都关心的基因科普》终于来了！想要了解更多生命科学知识？扫一扫以下二维码或打开购买链接，立即下单~
《生命密码2：人人都关心的基因科普》购买链接：
http://product.m.dangdang.com/28535910.html?unionid=537-100114-:-dd_1
推荐阅读
5.人类寿命简史
☟ 长按二维码一键关注，学习更多靠谱的科学知识。
关注后，
点击菜单栏“文章”，阅读尹哥聊基因精选文章。
点击菜单栏“视频”，观看尹哥演讲视频和科普视频。
发送数字0，即可申请加入尹哥的粉丝圈“尹力场”。
发送数字8，即可通过关键词搜索往期文章。
【声明】生命科学与基因技术正在高速发展，针对同一研究课题，不同团队的研究结果存在差异甚至相悖的可能。另受本人知识结构及参阅资料准确性的局限，文章内容仅供参考。欢迎读者随时纠错并参与讨论。
点击下方“阅读原文”收听天方烨谈基因电台。
↓↓↓