2016克罗恩病诊治欧洲循证共识意见（三）
本节主要介绍诊断CD的组织学诊断。
翻译｜北大人民医院消化内科 李晶
来源｜医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品）
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2016克罗恩病诊治欧洲循证共识意见
第一部分 诊断和药物治疗
第三节 CD的组织学诊断
EUROPEAN Evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease 2016: Part 1: Diagnosis and medical management
本部分内容由欧洲克罗恩病和溃疡性结肠炎组织（ECCO）以及欧洲病理协会共同审核，具体解释、声明的细节和参考文献详见Magro F 等2013年发表的《炎症性肠病欧洲病理共识》一文。 本节主要介绍诊断CD的组织学诊断。
3.1
基于内镜活检的诊断流程
3.1.1 活检的数量
初诊时需要进行全结肠系列活检，而非单处活检，这将有助于CD的可靠诊断。标本应包括病变部位和非病变部位。在随访过程中可在有助于确诊的前提下酌情减少活检数量。
3.1.2 标本的处理
标本送检时需附有患者的临床信息，包括年龄、病程和治疗方式及疗程 [EL5]。不同部位的活检组织应区分标识，推荐使用滤纸来辅助标注活检部位[EL5]。 诊断CD使用常规苏木素-伊红（H.E）染色即可 [EL5]。 目前并不推荐使用特殊染色、免疫组化或其他技术用于CD的常规诊断。
3.2
诊断特征
3.2.1 镜下特征
有很多有助于诊断CD的肉眼和显微镜下组织学特征。局灶（不连续）慢性（淋巴细胞和浆细胞）炎症以及局部慢性炎症、局灶隐窝不规则（不连续的隐窝扭曲）和肉芽肿（与隐窝损伤无关）等是目前公认的CD镜下特征。有助于CD诊断的镜下特点还包括回肠标本中除上述表现外出现绒毛结构不规整。当回肠炎和结肠炎为连续病变时，应谨慎使用上述诊断标准 [EL2]。
3.2.2 肉芽肿
CD的肉芽肿定义为一簇上皮样组织细胞（单核/巨噬细胞），边界通常比较模糊。多核巨细胞不是CD肉芽肿的特征表现，坏死在CD的肉芽肿中也不常见。在活动性隐窝损伤以外部位的固有层出现肉芽肿，而非活动性隐窝炎症部位的肉芽肿是CD的特征性表现。
3.2.3 诊断所需的特征性表现数量
内镜活检黏膜标本可观察到以下特征： 肉芽肿和局灶（节段性或不连续性）隐窝结构破坏，同时具有局灶或斑片状慢性炎症（慢性指出现淋巴细胞和浆细胞），或活动性炎症部位的黏液聚集。 斑片状炎症表现这一诊断标准仅用于诊断未经治疗的CD患者。经过治疗的溃疡性结肠炎镜下也可观察到斑片状炎症，小儿（<10岁）的溃疡性结肠炎亦可表现为不连续的炎症。
仅仅一种特征性表现并不能确诊CD。目前尚无针对单一活检或多点活检标本确诊CD所需镜下特征性表现数量的研究数据。在外科标本中，诊断CD通常需要观察到三种以上特征性表现（无肉芽肿时）或观察到上皮样肉芽肿和另一种特征性镜下表现，同时需要除外特殊感染[EL5]。
未观察到高度提示溃疡性结肠炎的镜下表现，如弥漫性隐窝结构不规则、隐窝数量减少以及隐窝上皮的多形表现，也有助于诊断CD。
3.3
异型增生或上皮内瘤变的组织学
3.3.1 活检的数量
患有弥漫克罗恩结肠炎的患者发生结直肠癌的风险增加。内镜检查和活检可作为二级预防和发现异型增生（上皮内瘤变）的手段 [EL2]。显微镜下诊断结肠异型增生—上皮内瘤变的特征性表现和分级标准与溃疡性结肠炎相同，同样的，推荐由两位病理学家阅片以确诊。考虑到CD患者可能出现狭窄和局部肠管切除的可能性，溃疡性结肠炎中使用的诊断标准并不能直接沿用到克罗恩结肠炎的局部炎症评估。染色内镜、共聚焦显微内镜等辅助手段为选择病灶部位靶向性活检提供了帮助，改变了溃疡性结肠炎的活检策略，这些方法在克罗恩病患者同样适用。
3.3.2 镜下特征
诊断异型增生的显微镜下特征包括隐窝结构和细胞学异常。结构异常包括腺管拥挤、黏膜层增厚、隐窝的延长和扩大伴有芽生。黏膜表面和隐窝高柱状细胞排列伴有部分黏液分化。柱状细胞中而非通常情况在杯状细胞中出现黏蛋白。细胞核的形态学改变类似于管状腺瘤的表现。
3.4
疾病活动度的组织学
与UC不同，CD患者的疾病活动度通常不由病理医师评估。这主要由于疾病的不连续性特点决定，即有可能出现活检部位偏差或病变仅累及回肠。评估CD活动性的组织学文献有限。数个临床试验提示药物治疗可以改变黏膜的组织学，促进黏膜愈合和恢复正常。目前尚无临床专家关于镜下评估CD活动性的共识意见。
（本文仅供学术交流）
审核：美国芝加哥大学医学院病理科 肖书渊教授
整理及校对：上海国际医学中心 夏璐
译者介绍
李晶，女，医学博士、主治医师。就职于北京大学人民医院消化内科，从事细胞因子、胆汁酸及核受体与消化系统疾病的临床和基础研究。主持国家自然科学基金2项、教育部博士点新教师基金1项，在Nature Communication、Hepatology等杂志发表SCI论著多篇。